27 例脂肪肉瘤的影像学表现及鉴别诊断

秦

（陕西能源职业技术学院，陕西 咸阳712000）

脂肪肉瘤是常见的软组织恶性肿瘤之一，约占软组织恶性肿瘤的14%-18%[1]，在所有软组织肉瘤中仅次于纤维肉瘤，居第2 位，多发生于深部软组织，常见于大腿及腹膜后。肿瘤多为原发性病变，由不同分化程度和异型性的脂肪细胞组成，很少来自脂肪瘤的恶变。不同成分的脂肪肉瘤影像学表现各异，缺乏特异性。本文拟对照27 例经手术或穿刺病理证实为脂肪肉瘤患者的临床及影像学资料，分析不同部位、不同病理学类型脂肪肉瘤的影像学表现及相关鉴别诊断，给临床提供可靠的影像学信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集西安交通大学第一附属医院2013 年01 月-2016 年12 月接受CT 或MR 检查并经手术或穿刺病理证实的脂肪肉瘤患者27 例，男14 例，女13 例，年龄36-80 岁，中位年龄63 岁；其中原发22 例，术后复发5 例。发生于腹膜后7 例，其中高分化型4 例，非典型性2 例，去分化型1 例；腹腔4 例，均表现为为高分化型；四肢15 例，其中黏液型8 例，高分化型4 例，非典型性2 例，去分化型1 例；阴囊1 例，为非典型性。

临床症状以缓慢无痛性增大的软组织肿块或腹部包块、腹胀、腹部疼痛、消瘦等就诊，病程数天至数年不等。

1.2 方法

1.2.1CT 扫描方法：使用东芝64 排螺旋CT 或飞利浦128 排螺旋CT 扫描仪，层厚5mm，层间距2mm 持续扫描；然后静脉团注碘海醇65～80ml 后行增强扫描，注射剂量65-100 ml，流率2.5-3.0 ml/s。对肿瘤的部位、大小、形状、密度、边缘、内部结构及增强扫描的特征进行CT 影像分析。

1.2.2 MRI 扫描方法：采用飞利浦或GE 1.5T 超导型磁共振扫描仪，体部线圈，行腹部或四肢检查，被检查者取仰卧位，常规采用FSE-T1WI 及FSE-T2WI 压脂序列，层厚5mm，层间距2mm，然后静脉注射0.1-0.2mmol/kg Gd-DTPA（中文名为二乙三胺五醋酸钆，商品名为马根维显），行增强扫描。对肿瘤的部位、大小、形状、密度、边缘、内部结构及增强扫描的特征进行MRI 影像分析。

2 结果

27 例脂肪肉瘤均表现为单发结节或肿块，其中发生于下肢13 例，以大腿最为多见(13/27,48.1% )，腹膜后7 例，腹腔4 例，上肢2 例，阴囊1 例。高分化脂肪肉瘤12 例，主要表现肿块影，脂肪密度或信号占大部分（如图A、B），增强扫描后只有肿块的实性部分或内部条索状间隔呈现轻度强化；黏液型脂肪肉瘤8例，多呈现略高于水的密度或信号，通常没有脂肪或仅含有少量脂肪密度或信号，增强扫描后病变有时呈轻度强化，有时强化明显，表现为云絮状或网格状；去分化脂肪肉瘤2 例，主要表现为实性肿块，含有少量的脂肪密度或信号（如图C），肿瘤实性部分在增强扫描中呈明显强化现象；非典型性脂肪肉瘤5 例，影像表现与其组织成分有关(如图D)。

图A、B 为腹腔高分化脂肪肉瘤，部分肿瘤组织疝入右中腹部切口，及左侧腹股沟。病灶边界较清，以脂肪密度为主，内见多发不规则分隔及少小斑点状钙化灶，局部见团块状、结节状软组织密度影，双期增强扫描病灶呈轻度不均匀强化。

图C 为腹膜后去分化脂肪肉瘤，CT 平扫呈不规则形等低混杂密度包块，边界尚清，腹主动脉受压，部分包绕，下腔静脉受侵犯。

图D 为左股部混合型脂肪肉瘤（粘液样型与高分化型相混合），T2WI 左侧股骨下段后方软组织内椭圆形混杂高信号影，边界清楚，其内可见片絮状及条索状低信号分隔。

3 结论

脂肪肉瘤是软组织肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，通常发生于大腿、腹腔及腹膜后等脂肪组织较多的部位。肿瘤多为原发性，很少来自脂肪瘤的恶变。肿瘤外覆假包膜，通常呈结节或分叶状结构，可见出血及坏死灶。2013 年WHO 分类将脂肪肉瘤分类为非典型脂肪瘤性肿瘤、高分化型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤、黏液型脂肪肉瘤（含圆细胞型脂肪肉瘤）及多形性脂肪肉瘤等类型[2]，不同类型的脂肪肉瘤，其组织成分不同，肿瘤的生物学行为也是有差异的。

3.1 脂肪肉瘤的影像学表现

3.1.1 CT 表现

分化良好的脂肪肉瘤通常呈分叶状，边界清晰，大部分以脂肪密度为主，CT 值低于-100 Hu。尽管脂肪组织在增强扫描中强化程度不明显，但脂肪肉瘤仍与良胜脂肪瘤却具有一定差异，主要表现为其组织内部的条状、网状、絮状及结节状分隔在增强扫描中有轻度到中度的强化；去分化型脂肪肉瘤为脂肪和软组织密度混合的肿块影，在增强扫描中，多数情况下，两者有明显界限，这归因于软组织强化程度较轻，而脂肪组织强化程度不明显，若肿瘤内脂肪成分较少，则在增强扫描时脂肪成分与软组织分界不明显；黏液型脂肪肉瘤呈棉絮样改变，通常没有肌组织密度高，在增强扫描中呈现的强化特点为不完全的渐进性不均匀性强化，肿瘤内部可见少许条索状高密度影(即强化的血管影)，部分肿瘤还可呈边缘较清晰的水样低密度分隔状改变，CT 值0-20 Hu；多形型脂肪肉瘤大多表现为软组织肿块，周边可见条索状高密度影，平扫接近骨骼肌密度，增强扫描大部分强化程度不一致，坏死区强化程度不明显。一般情况下，脂肪肉瘤占位征象明显，体积多较大，其内含脂肪组织是诊断此病的主要依据，肿瘤内也可见罕见的钙化影[3]。

3.1.2 MRI 表现

肿瘤呈软组织肿块影，具有形态各异、大小不等、边界模糊和信号强度不均匀等特点。不同成分的肿瘤，其MRI 信号特点千差万别。分化良好的、含脂肪成分较多的脂肪肉瘤，表现为不均匀的短T1 中长T2 信号，STIR 序列则呈等信号改变，存在钙化与出血的病灶中均具有不规则的混杂信号区征象[4]。瘤内纤维间隔呈长T1 信号，增强扫描后间隔强化突出；黏液型脂肪肉瘤最常见，液体囊性成分占绝大多数，多以长T1 长T2 信号为主，T2WI 信号不等，有时也可见线样低信号分隔影或稍高信号影，增强扫描为持续性不均匀性强化表现；含脂肪量少的圆细胞型脂肪肉瘤，多为等T1 等T2 信号影。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 错构瘤：错构瘤瘤体具有两种组织成分：单一组织结构，三胚层结构。脂肪( 囊性液脂)、钙化或骨骼（类似牙齿组织），是其明确的诊断依据[5]。多数错构瘤内既有囊性成分，又有实性成分，80%可见结节影(T2WI 呈高信号)，当肿瘤发生恶化时，则会出现囊壁增厚、侵犯周围组织以及邻近淋巴结肿大的征象。

3.2.2 畸胎瘤：畸胎瘤最好发的部位在盆腔，以卵巢最为多见，其特征性表现包括密度不均匀，包含牙齿、骨质、毛发等成分复杂，钙化影多见。良性畸胎瘤多见于儿童，根据CT 表现较易与脂肪肉瘤区分；恶性畸胎瘤多为实性肿块，脂肪和骨质成分不多，当肿瘤与周围组织分界不清时，则很难与脂肪肉瘤鉴别。

3.2.3 脓肿或囊肿：脂肪肉瘤完全黏液变时，与囊肿或脓肿表现相似。囊肿多在邻近关节部位生长，似圆形，其壁较薄，与周围组织分界清楚，平扫呈长T1 长T2 信号，一般情况下，囊肿信号均匀，增强扫描病灶强化程度不明显[6]，而脓肿其壁较厚，与周围组织分界不清，周围可见炎性渗出改变，增强扫描环壁强化，病史及增强有利于诊断。

3.2.4 神经鞘瘤：神经鞘瘤明显囊变或富含黏液变性的Antoni B 型神经组织时，CT 平扫与黏液型脂肪肉瘤相似，但不同的是，神经鞘瘤没有纤维分隔与脂肪成分，而且此病一般多发于头颈部、脊柱旁以及肌间隙等部位，神经鞘瘤的特征性表现是在增强扫描中，瘤体内部呈“篱笆”状或“云絮”状混杂密度改变，脊柱旁的肿瘤常常会出现相邻椎间孔扩大及邻近骨质破坏等征象。

综上所述，不同亚型的脂肪肉瘤的影像学表现虽有差异，但其内均含有大量脂肪成分，所以通过分析影像学检查结果结合临床资料来诊断脂肪肉瘤是不难的，然而病理学结果仍然为诊断的金标准，总之影像学检查有利于此病在术前的诊断与鉴别诊断。