宫腔镜联合中西药物治疗宫颈妊娠两例并文献复习

邹宇容，郑文兰，文晓敏

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002，2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

宫颈妊娠指受精卵种植在宫颈内口以下颈管黏膜内的异位妊娠,发生率为1/12000～1/2500，占异位妊娠的1%～2%，是妇产科罕见的危急重症[1]。由于宫颈组织内平滑肌纤维与弹力纤维较少,宫颈可能无法收缩使开放血窦及时关闭,极易造成难治性大出血，部分患者甚至需要切除子宫[2]。本症临床症状极不典型, ，容易造成误诊，如何早期诊断及治疗,降低大出血及子宫切除风险，是临床的一个难点。我院采用中西药治疗联合宫腔镜下清宫术治疗2例宫颈妊娠，取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

病例一：患者黄XX，39岁。因胚胎移植（IVF-ET）术后33天，阴道出血5天，于2019年08月31日入院。住院号：52047741。5+年前患者因“异位妊娠”行“腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术”；1+年前因“子宫内膜息肉”行“宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术”，术后恢复可。G6P0（人流2次，生化妊娠2次，异位妊娠1次）。末次月经：2019年07月01日。患者33天前于外院行IVF-ET术，术后15天测血β-HCG：658 mIU/mL，当时无腹痛及阴道流血等症；5天前无明显诱因出现阴道流血，量多，夹血块，无腹痛、肛门坠胀等不适。妇查：阴道积血，宫颈管膨大，直径约5 cm，宫口扩张，宫颈口见大小约4 cm×5 cm的囊性包块，表面粗糙，无活动性出血，子宫稍大，双附件无异常。血β-HCG水平50707 mIU/mL，孕酮：131.70 nmol/L。B超示：宫颈妊娠，宫颈管内见大小约3.1 cm×1.1 cm孕囊，内见胚芽回声及原始心管搏动，胚芽长0.48 cm（孕周约6W1d）,颈管内显示丰富的彩色血流及多普勒频谱。诊断为宫颈妊娠、IVE-EF移植术后。征得患者同意后，给予甲氨蝶呤50 mg（1 mg/kg）妊娠囊局部注射，一次为一疗程，米非司酮50 mg po Bid，4天一个疗程, 同时予中药宫外孕II号方加减 内服（方药组成：丹参10 g、赤芍10 g、醋三棱10 g、醋莪术10 g、天花粉10 g、蜈蚣10 g、全蝎10 g、土鳖虫10 g、茜草10 g、黄芪10 g、麸炒枳实10 g、炒鸡内金10 g、炙甘草3 g）内服，每天一剂。4天后复查妇科B超：宫颈妊娠，胚胎存活，颈管内显示丰富的彩色血流及多普勒频谱。再次甲氨蝶呤50 mg孕囊局部注射，4天后复查妇科B超示：胚胎死亡，颈管内血流信号明显减少。复查肝功、血象无异常。于静脉麻醉下行宫腔镜检查及清宫术，刮宫前宫颈注射稀释垂体后叶素6 U，钳夹出宫颈管内胚胎组织，然后放入宫腔镜检查，最后再彻底清宫，再次放入宫腔镜，确认宫内无残留结束手术。手术顺利，术中出血30 mL，术后予止血、抗感染等治疗。术后第2天血β-HCG水平降至3999 mIU/mL，阴道流血10天干净。

病例二：患者邱XX，34岁，女性，因停经41天，阴道出血9天2019年10月13日入院，住院号：52053560，末次月经2010年09月02日。9天前因同房后出现少量阴道流血，色暗红，伴下腹部隐痛。G1P1（平产一次），妇查：阴道暗红色积血，宫颈变形膨大，宫颈口扩张约5cm，宫颈上唇呈紫蓝色，宫颈口见机样化组织，大小约4 cm×5 cm，宫体稍增大，质软，无压痛，双附件无异常。血β-HCG：194.5 mIU/mL。阴道B超示：子宫内膜回声不均，内膜厚0.8 cm，宫颈管内可见一混合回声团，大小约4 cm×3 cm，颈管内见血流信号，入院诊断：宫颈妊娠。给予甲氨蝶呤宫颈局部注射加米非司酮及中药内服，具体方法同上。4天后复查B超：子宫内膜厚1.0 cm，宫颈管内可见一混合回声团，大小约3.7 cm×2.2 cm，颈管内未见彩色血流信号。复查肝功、血象无异常，于静脉麻醉下行宫腔镜检查及清宫术，手术方法同上。手术顺利，术中出血10 mL，术后予止血、抗感染等治疗。术后第2天复查血β-HCG：5.48 mIU/mL，阴道流血2天干净。

2 讨 论

2.1 发病机制

随着辅助生殖技术的广泛应用及二胎政策的放开, 宫颈妊娠发病率有上升趋势，如何预防及早期诊断该病已成为了难题。宫颈妊娠发病机制可能与以下因素有关：（1）子宫内膜损伤不利于着床，从而受精卵着床于宫颈管粘膜；（2）内分泌失调导致子宫内膜不具备受精卵着床的条件；（3）宫腔形态改变，受精卵无法种植于宫腔内；（4）受精卵发育及游走异常；（5）辅助生育技术；（6）其他因素:特异性感染（淋病双球菌、沙眼衣原体感染），吸烟，阴道冲洗等[3][4]。本文第一例患者为IVF-ET术后，既往有反复多次宫腔操作的病史，可能子宫内膜损伤，不利于胚胎种植，IVF-ET术可能引起子宫收缩，孕囊继续下行着床于宫颈管。病例二可能因为胚胎发育不良有关。

2.2 诊断

宫颈妊娠的诊断标准[5]:（1）停经，阴道异常流血而无痉挛性腹痛。（2）妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；（3）妊娠产物完全在宫颈管内。诊断方法首选超声检查，典型的超声表现为[6]：（1）宫腔内未见妊娠囊。（2）宫颈内可见妊娠囊或混合回声包块（部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动）；宫颈内口关闭。（3）彩色多普勒显示宫颈妊娠囊周边有较丰富高速低阻动脉血流信号。必要时行MRI检查。我们认为凡有性生活的女性，出现停经、阴道流血；妇科检查发现宫颈变形膨大，宫颈口扩张；有上述B超图像及血HCG升高。即可诊断宫颈妊娠。

2.3 治疗

目前宫颈妊娠的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、宫腔镜下或B超下清宫术、子宫全切术等。单纯药物治疗或盲目清宫易引起难以控制的大出血, 甚至危及生命；子宫动脉栓塞术虽可减少出血，但可能引起盆腔感染、卵巢早衰。子宫全切术一般不作常规选择。从我们的治疗来看，甲氨蝶呤局部注射联合米非司及中药治疗，可促进胚胎尽快死亡，随着胚胎的消亡，宫颈局部血流减少。待胚胎死亡宫颈局部血流基本消失后再行清宫是安全可行的，尤其是联合宫腔镜，更彻底地清除残留物；加之术中垂体后叶素的应用，能有效减少出血，具有术后恢复时间短的特点。目前甲氨蝶呤（MTX）已成为异位妊娠保守治疗的一线药物,能抑制滋养细胞的增生，使绒毛组织受到破坏，诱导胎盘绒毛膜变性坏死。米非司酮是孕酮受体拮抗剂,可以和孕酮竞争受体，导致黄体发生溶解、萎缩，从而使胚囊坏死而发生流产。与MTX有协同作用。中药宫外孕II号具活血化瘀消癥之功，郑文兰等[7]发现加味宫外孕Ⅱ号方可使孕鼠滋养叶细胞正常形态结构破坏，β-HCG分泌减少,局部炎性细胞浸润, 导致胚胎组织死亡，联合米非司酮及MTX治疗异位妊娠疗效显著。

综上所述，甲氨蝶呤局部注射联合米非司酮及中药治疗治疗宫颈妊娠，待胚胎死亡后在宫腔镜下清宫，极大的降低了病人大出血、子宫切除的风险，费用比较低廉。但MTX属于抗肿瘤药，使用中需监测肝功和血象，发现异常及时处理。