应用DSA技术定位股前外侧皮瓣穿支的围手术期护理

张心玉，巨积辉，李雷

（苏州大学附属瑞华医院 DSA室，江苏 苏州 215104）

股前外侧皮瓣在临床上已作为“万能皮瓣”应用广泛[1]，为提高皮瓣术后成活率及改善皮瓣的修复效果，给术前皮瓣穿支定位提出了更高的要求[2-4]。2017年7月-2019年2月，我院应用数字减影血管造影（DSA）技术定位股前外侧皮瓣穿支160例，强化围手术期护理，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 一般资料

本组共160例，男122例，女38例；年龄17～72岁，平均41.8岁。均为股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织创面，上肢损伤59例，下肢损伤101例，均为择期手术。

定位方法：患者仰卧于医用血管造影X射线系统机床上（生产企业：Philips Medical Systems Nederland B.V.；型号：UNIQ FD20），常规外科消毒双侧腹股沟手术区域，铺无菌洞巾，放置显影标尺在股骨大粗隆处，穿刺点选皮瓣供区对侧，腹股沟区域，双侧时以选右侧为先，于股动脉搏动点下方2～3 cm处作局部浸润麻醉，麻醉满意后行股动脉穿刺，置入4F血管穿刺鞘，在引导丝下置入导管，并给予造影（造影剂：碘克沙醇100 mL/瓶，320 mgI/mL；压力：300 PSI；流速：4 mL/s；总量：12 mL），采集图像（以同侧髂前上棘为标记点放置50 cm长镂空显影钢尺作为标识）。造影结束，将置入导管导丝拔除，无菌纱布覆盖并用弹力胶布固定。返回病房后拔除血管鞘，指压穿刺点20 min，压迫器压迫穿刺点24 h，心电监测4 h。

2 护理方法

2.1 完善术前准备

了解有无药物过敏、甲亢等病史，禁食情况，使用肝素等抗凝剂情况；核对特殊治疗同意书，执行三查七对；准备好术中需要的材料：DSA专用手术包、血管鞘、导丝、导管、显影镂空钢尺等。

2.2 术中护理

⑴环境要求：手术室内温度24℃～26℃，相对湿度50%～60%，温湿度的差异会对患者有一定影响，以免造成术中过度紧张，引起血管痉挛[2]。每日行空气净化，室内物品摆放整洁，给患者创造温馨而舒适的环境，消除陌生或不适感。

⑵体位：协助患者取仰卧位，四肢自然舒适放置，部分上肢损伤患者体位固定时影响操作，需要耐心细致地帮助其改变体位，减少对操作的影响。术中监测血压、脉搏、呼吸需要每15分钟记录一次，根据患者情况随时记录。密切观察患者面色、血氧饱和度及情绪变化，耐心聆听患者主诉，主动告知患者手术进展情况，积极鼓励使其增强信心，用简短通俗易懂的话语讲解手术安全性及有效性，以取得患者主动配合。术中及时发现问题并予以解决，以实际行动让患者放心，增加对医务人员的信任感，减轻对手术的恐惧和焦虑心理，为顺利完成手术提供有效保障。操作完毕，尽快协助患者恢复舒适体位。

2.3 术后观察

术后返回普通病房，患者取平卧位，拔除血管穿刺鞘，穿刺肢体卧床制动，穿刺点加压包扎，压迫器压迫穿刺点止血24 h，暂禁食水，心电监护和氧气吸入，注意观察患者的全身情况，重视患者主诉，关注穿刺肢体出血，及时发现异常，积极采取相应措施。

3 结果

本组160例，159例顺利完成定位手术操作。1例因有甲亢病史取消定位操作；1例术后第1天出现轻微过敏反应，表现为腹部、胸部局部皮疹；1例术后第3天出现轻微过敏反应，表现为小腿部及臀部局部皮疹，给予抗过敏处理后皮疹消失；其他157例均无造影剂引发的不良反应。本组住院期间复查肝功能及肾功能均正常。穿刺点均无出血及其他并发症，皮瓣定位准确，移植股前外皮瓣手术顺利完成，术后皮瓣全部成活。

4 讨论

穿支皮瓣是近年来皮瓣外科领域的研究热点，股前外侧皮瓣是临床应用最广泛的一种皮瓣类型，属于一种复杂的显微外科手术。该术式除了需要精湛的显微外科手术技术外，术前穿支定位也是必不可缺的重要保障，通过DSA技术对股前外侧皮瓣进行术前穿支定位已在临床开展，科学的围手术期护理对于预防并发症的发生具有重要意义。

4.1 严密核查药物过敏史、甲亢病史

皮瓣动脉造影，常规选择碘克沙醇作为造影剂，碘克沙醇为非离子型等渗造影剂，其临床不良反应虽较离子型造影剂少，但是临床上仍有相关不良反应报道[5-6]：⑴过敏反应，通常表现为轻度的皮肤反应及呼吸道反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等；⑵碘中毒或碘中毒性腮腺炎是一种罕见的使用碘造影剂有关的并发症，表现为腮腺的肿胀和触痛，可持续到检查后10 d，临床上偶见报道；⑶神经系统并发症，少见，主要表现为头痛、眩晕等，既往有癫痫病史患者可诱发癫痫发作；⑷其他并发症少见，可发生血栓性静脉炎、静脉内血栓、关节疼痛、肝肾功能损伤。本组中有2例术后出现轻微过敏反应，经抗过敏处理后症状消失，所以术前应严格询问药物过敏史，对过敏体质的患者应及时提醒医生减少使用造影剂，积极预防术后并发症。术后常规复查肝肾功能指标，及时应用保肝护肾药物。碘克沙醇严禁用于未控制症状的甲亢患者，有甲亢病史的患者亦慎用，本组1例有甲亢病史，由于患者不能提供详细病史，故放弃造影检查，以预防不良反应的发生。

4.2 关注术中心理护理

拟行皮瓣修复创面的患者，往往病程较长，对手术治疗的恐惧心理严重，对DSA的穿刺操作心理压力大，对待外界的刺激反应敏感，术中应加强心理护理[7-8]。首先，要保证DSA手术室的环境整洁、安静，避免闲杂人员进入，有需要观摩学习手术的医务人员要征得手术医生同意，部分过分紧张患者可根据其要求，为患者播放舒缓轻音乐，待其情绪稳定后进行手术操作；其次，加强同患者的沟通，减轻患者心理负担，可以讲解造影操作的疼痛程度、简单的手术操作过程、术中可能需要配合完成的特殊体位姿势、术后的注意事项、造影时长，也可以讲解病友的造影过程，鼓励、安抚患者。通过对本组159例造影患者的检查护理，患者恐惧心理都得到有效缓解，均能配合好医生完成造影检查，术后随访患者均自觉造影手术并没有术前想象恐惧，对医生信任度明显增强。

4.3 强化术后股动脉穿刺点护理

股前外侧皮瓣穿支动脉造影手术穿刺点通常选择股动脉腹股沟区浅表处，该区域股动脉表浅，易于穿刺，但是对于部分肥胖患者，股动脉位置较深，穿刺难度增大，可能出现反复的穿刺，导致股动脉局部损伤，此时护理人员需及时提醒医生，请上级医师指导，避免反复多次操作。其他较常见并发症为穿刺点出血、穿刺部位血肿，造影前要常规询问肝素抗凝剂使用病史，对于较长时间使用抗凝剂患者，穿刺点拔管后指压时间需要延长。更换机械压迫器后，压迫点需要准确，避免压迫位置过上或过下，出现局部出血。拔管后需要定期巡视患者穿刺点病情，如有出血，需及时汇报医生处理[9]。