鼻腔结构性填塞补充鼻内镜下鼻腔止血在老年鼻出血中的应用

唐广雷 吴静 刘业海

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急诊之一，秋冬季节高发，尤其以老年患者多见，老年患者年龄大，常合并其他疾病，如高血压、心脏疾患等，总体耐受情况明显低于年轻患者，故如何准确有效的处理老年患者鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科医师的必备技术之一，同时如何最大限度减少患者痛苦，又使接诊医师操作简单，应该是最佳处理方案。我科本治疗组自2015 年以来开始采用鼻内镜下电凝止血术和/或鼻腔结构性填塞的方法处理老年鼻出血患者，效果良好，现总结报道如下。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析2016 年1 月～2017 年12 月之间收治的老年鼻出血患者资料，年龄在60～91 岁之间，其中男性65 例，女性47 例，合并高血压68 例，合并冠心病10 例，合并糖尿病4 例，既往有脑血管意外8 例，排除鼻咽癌放疗者，入院时生命体征平稳110 例，休克体征2 例，经现病史、既往史及患者接诊时体检初步判断先行鼻内镜检查54 例，其中47例发现明确出血或高度怀疑出血点予以电凝止血，65 例未电凝者均予以鼻腔结构性填塞，经接诊时判断无法耐受鼻内镜检查或鼻内镜检查时无法耐受者直接予以鼻腔结构性填塞共58例，所有患者操作过程中及后续治疗过程中均未出现心脑血管意外等并发症，电凝止血者2 例术后24 小时内再次出血止血，0 例术后24～48 小时出现出血，其中1 例予以鼻腔结构性填塞。所有鼻腔结构性填塞患者均填塞72 小时，填塞72 小时内均未再次出现活动性出血。

2 鼻内镜检查方法及重点

鼻内镜检查者，先嘱患者尽量擤出或吐出鼻腔及鼻咽部血凝块，然后予以1%麻黄素地卡因棉片收缩及表面麻醉鼻腔、嗅裂、中鼻道、下鼻道，若正在出血者，吸引器配合内镜使用，内镜直接至后鼻孔处，先寻找血流从哪个方向而来，一般判断方向有:嗅裂、中鼻道、下鼻道、鼻中隔、鼻底，判断来源方向后，追寻具体来源，直至找到出血点，予以电凝止血。

3 鼻腔结构性填塞方法

总体来说鼻腔结构性填塞是将鼻腔内的鼻道内填塞物，不同于以往的叠瓦式鼻腔填塞。具体方法如下（见图1）：①取进口膨胀海绵4～5 根；②第一根膨胀海绵自总鼻道塞至后鼻孔，然后将此根膨胀海绵翻转填塞至嗅裂；③第二根膨胀海绵至后鼻孔然后反转填塞于中鼻道；④第三根膨胀海绵填于下鼻道；⑤第四或五根膨胀海绵填于总鼻道（视鼻腔大小填塞一根或两根）。至此，鼻腔内各鼻道均有填塞物填塞，而鼻腔黏膜几乎无损伤。

4 术后处理

单纯内镜下电凝止血者术后予以留院观察72小时，同时根据患者一般情况给予对症支持处理。

鼻腔结构性填塞患者术后予以留院观察直至填塞物抽出后观察72 小时无出血后再出院，填塞物填塞过程中，予以抗感染支持对症处理。

结果

共112 例患者采用上述方法进行处理，其中采用鼻内镜检查者54 例，47 例发现明确出血点及高度疑似出血点，均予以电凝止血。7 例未见明显出血点，予以鼻腔结构性填塞。未行内镜检查，直接行鼻腔结构性填塞者58 例。鼻内镜下电凝止血者有2例再次出现出血，均在第一次检查后24 小时之内，再次予以鼻内镜检查，1 例发现出血点予以电凝止血，1 例未查见出血点，予以鼻腔结构性填塞。所有鼻腔结构性填塞者填塞物未取出过程中均未再出现鼻出血。所有患者均未出现严重并发症或合并症。

讨论

鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急诊，尤其以老年患者居多，如何妥善的处理鼻出血是每个耳鼻咽喉头颈外科急诊医师的必备技能，但是我们不能仅限如能处理鼻出血，如何最好的处理才是我们追求的目标。一般认为鼻出血的处理最佳方案是鼻内镜下电凝止血，2015 年中华医学会鼻科学专家制定了鼻出血诊断及治疗指南（草案）[1]，指南建议对于鼻出血患者首先应进行全身状态的评估，若允许则行鼻内镜检查，鼻内镜下发现明确出血点者予以电凝止血，出血点不明确者建议鼻腔填塞。老年患者全身情况不佳的比率高于中青年人，故此如何妥善的处理老年鼻出血患者也是急诊中的挑战之一。内镜下电凝止血仍然是首选，但并非所有老年患者都能适应和耐受鼻内镜检查，且并非每个患者均能顺利找到出血点。此时就需要一个备用处理方案来处理，鼻腔填塞是此时最常用的方法也是指南首先推荐的方法。本组共54 例行鼻内镜检查，47 例发现明确或高度疑似出血点，均予以电凝止血，但仍有7例未见明显出血点，58 例无法耐受鼻内镜检查，因此需行鼻腔填塞处理。既往的鼻腔填塞采取叠瓦式方法[2]，将鼻腔作为一个理想状态的四壁为平面型结构来处理，而没有考虑到实际的鼻腔外侧壁有中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道结构，因此传统填塞往往填塞过程中黏膜损伤大，患者痛苦，同时我们在临床工作中发现，鼻出血常见位置多位于下鼻道穹窿部后部、中鼻道中后部、嗅裂等，这也与文献和指南相符合[1，3，4]，因此既往叠瓦法填塞常常不能直接压迫到这些易出血部位，经验不足的年轻医师容易出现填塞不彻底，导致前鼻孔填塞无法止血，而需要使用前后鼻孔填塞的方法来进行填塞止血，此时患者的痛苦进一步增大，鼻腔内损伤更大，研究表明后鼻孔填塞容易导致鼻中隔穿孔、低氧高碳酸血症、中耳炎、窒息死亡等并发症，老年患者鼻腔黏膜薄，更易出血鼻中隔穿孔，同时很多老年人合并肺部基础疾病，低氧高碳酸血症发生率更高，甚至死亡[5-7]。本组病例我们采用的鼻腔结构性填塞方法，从本文方法的介绍中可以发现：鼻腔结构性填塞方法是以将鼻腔的解剖结构考虑其中，采取以填塞鼻道为主，填塞过程中考虑到鼻腔的立体结构，不使用暴力填塞，鼻腔黏膜损伤少，患者痛苦小，鼻腔填塞后内压力不高，患者填塞物在位过程中痛苦感小，对于常见出血部位直接有压迫作用，因此效果可靠，无需联合后鼻孔填塞，且操作简单易学，易于掌握。

本组66 例行结构性鼻腔填塞患者，填塞物未取出过程中无1 例出现再次鼻出血，效果可靠，鼻腔填塞物抽出后检查鼻腔，鼻腔黏膜均无严重副损伤。

综上所述，鼻内镜检查电凝术是鼻出血较佳处理方式，但是并非所有患者均适合鼻内镜下电凝术，甚至有部分患者无法找到明确出血点，对于此类患者鼻腔填塞可起到补充处理作用，但传统鼻腔填塞患者痛苦、对鼻腔黏膜损伤大，鼻腔结构性填塞以鼻腔的鼻甲、鼻道等结构为理论基础，填塞方式合理、对鼻腔黏膜损伤小，患者痛苦减少，同时操作简单，有一定临床应用价值。