儿童食管异物42 例临床分析

顾美珍 夏忠芳 李晓艳

食管异物在儿童中是常见病和多发病，1～4 岁是发病的高峰期[1，2]，常见的儿童食管异物有硬币、枣核、玩具和磁铁等[3]。食管生理性狭窄处是异物嵌顿的高发部位，尤其是食管入口处，多数食管异物在硬管食管镜下能安全取出，若不能及时取出和延误治疗，可引起相关并发症，如食管周围炎及脓肿、食管瘘、纵膈炎及脓肿等，如累及大血管可引起致命性的大出血。武汉儿童医院自2013～2018 年收治42 例非常见的儿童食管异物，现对其临床诊治特点进行探讨。

资料与方法

1 临床资料

42 例患儿，其中男童30 例，女童12 例；年龄：最小3 个月，最大12 岁，平均3 岁2 个月；从进食异物到就诊时间为2 小时～20 天，当天就诊者31例，占73.8%；3 天内就诊者37 例，占88.1%。临床症状以吞咽疼痛、吞咽困难、拒绝饮食为主要表现，可伴有恶心、唾液过多、颈部疼痛等临床特点。患儿入院后均有X 线检查记录，包括胸部CT 检查23 例（54.8%），胸部正位X 线片检查者16 例（38.1%），胸部X 线透视检查1 例（2.4%），消化道钡餐造影2 例（4.8%），均提示食管异物。

异物种类：塑料片8 例，枣核5 例，鱼骨4 例，扣式电池3 例，玩具车轮3 例，别针2 例，鸡骨2例，纽扣2 例，陀螺2 例，戒指2 例，铁环2 例，拉链2 例，磁铁1 例，围棋子1 例，图钉1 例，话梅1 例，砖块1 例。

食管异物停留部位：位于食道入口处26 例，食道中上段12 例，食管第三狭窄（主动脉弓处）4 例，其中1 例患儿为食管入口处异物合并胃底部异物。

2 治疗方法

所有患儿均在全麻气管插管下行硬食管镜下异物取出术，其中5 例术中使用STORZ 潜窥镜协助暴露术野。1 例食管图钉异物的患儿，因局部增生肉芽较多，异物暴露困难，在STORZ 潜窥镜协助下钳取增生肉芽后，才找到并顺利取出图钉；另4 例尖锐异物的患儿均在STORZ 潜窥镜协助下顺利取出；一例食管入口处合并胃底扣式电池异物的患儿，在硬食管镜下取出食道内电池后，在胃镜下顺利取出胃底部电池。术后给予抗炎对症处理。其中3 例扣式电池异物的患儿术中探查均发现嵌顿处食管黏膜腐蚀变黑，同时异物表面已被腐蚀，探查食管壁及胃壁未见明显穿孔，异物成功取出后用维生素C及生理盐水清洗创面，插入鼻饲管，同时应用激素抗炎对症处理，静脉营养等辅助治疗。

结果

42 例食管异物患儿均顺利取出异物，其中20例食管黏膜损伤明显的患儿术后给予插胃管处理，有5 例患儿因症状重，一般情况差，术后转入重症监护室处理（其中3 例为扣式电池患儿，1 例为鱼骨患儿，1 例为枣核患儿）。经积极治疗后，所有患儿均康复出院。

讨论

食管异物进食时异物停留于食管狭窄处，是临床上常见的急重症[4，5]。小儿因咽喉部保护性生理性反射发育还不够完善，不容易觉察到食物中的异物而囫囵下咽，或未经过充分咀嚼下咽而不慎滑入下咽部进入食管，如鱼刺、鸡鸭骨和小排骨等[6]；同时小儿容易误吞含在口中或玩耍的异形器具，如别针、图钉、玩具车轮、戒指等。异物大多嵌在食道生理性狭窄处，食管入口处是高发部位，临床表现与异物所嵌顿的部位、异物的大小、异物的性质及嵌顿的时间有关。本组病例中，异物位于食管入口处26 例，食管中上段12 例，食管第三狭窄处4 例。食管异物一旦确诊就应尽早取出，以防止严重并发症的发生。

食管异物相关严重并发症有食管穿孔、食管周围炎、纵膈感染等，食管异物主要死因为相关并发症的发生，据国外统计数据显示每年因食管异物而导致死亡的病例约有1500 人[7-10]。食管异物如果延迟诊治，容易发生相关并发症。纵膈感染是死亡率较高的食管异物并发症，在联合外科治疗及时取出异物和积极应用抗生素抗感染治疗的基础上，死亡率仍达到40%左右，一旦延迟诊治，死亡率将超过60%[11]。异物嵌顿时间越长，发生并发症的概率就越高，一旦超过12～24h，嵌顿部位食管壁黏膜的侵蚀性坏死、食管穿孔及局部瘘管形成的风险明显上升[12]。因此，降低并发症和死亡率最有效的办法是快速的诊断和及时正确的处理。同时在术前要进行认真分析评估各项相关检查，尤其对于非常见的食管异物，根据患者的异物史及相关辅助检查结果，详细了解分析和评估所嵌顿异物的形状、大小、性质及异物嵌顿的部位，从而制定相应的治疗策略。

尖锐性异物和腐蚀性异物容易导致食管相关并发症的发生，由于特殊的颈部解剖结构特点，一旦食管穿孔累及食管周围组织，炎症就容易扩散，病情就容易恶化，患者死亡率极高[13]。本组病例中，发生食管黏膜损伤的有20 例，其中尖锐性异物占7例（鱼骨4 例，别针2 例，图钉1 例）。

纽扣电池除了局部压迫作用外，主要因为具有放电、电解和腐蚀的作用，不仅对机体可造成物理性损伤，更导致对机体的化学性损伤，对食管黏膜有很强的破坏性，可快速损伤黏膜或诱发食管穿孔，嵌顿部位的黏膜即使是在异物被取出后仍然残留电池的腐蚀破坏作用，因此对电池类异物需要格外重视，尽可能在最短的时间内取出，术中、术后的处理更要格外谨慎，为了减少相关并发症的发生，术后常规经胃管进食1 周[14]。本组病例中的3 例纽扣电池异物，都位于食管入口，其中1 例同时合并胃底电池异物。术中探查均发现嵌顿部位的食管黏膜已经被腐蚀变黑，同时电池表面已被腐蚀破坏，探查食管壁及胃壁未见明显穿孔，异物成功取出后用维生素C 及生理盐水清洗创面，以减少电解液和残余碱对食管壁黏膜的进一步损伤，插入鼻饲管以减少食管感染，同时应用激素以减轻局部水肿和炎症反应，予以抗感染，静脉营养等辅助治疗，术后定期复查内镜以了解食管腐蚀黏膜的恢复情况。

术中视野清晰是确保手术成功率的关建。潜窥镜有放大望远的功能，具有视野广、亮度大、分辨率高和定位准确等优点，对于复杂的非常见食管异物，在潜窥镜配合监视器下取异物可明显增加手术的安全性和提升手术的成功率，同时对食管壁黏膜创伤的几率会大大减少[15]。术中在食管镜下，当看到异物时不要急于钳取，最好先全面观察异物所嵌顿的位置、异物的大致形状及异物与食管壁的角度相应关系。如果异物滞留过久容易导致食管内局部肉芽组织的形成或纤维瘢痕的增生，将异物包裹或掩盖，导致术者难以确认异物与周围组织的关系。在这种情况下，助手可将潜窥镜置入硬食管镜腔内，在图像放大、视野清晰的条件下术者小心地摘除局部肉芽或瘢痕组织，直到充分暴露异物后再钳取。本组1 例食道图钉异物的患儿，因局部增生肉芽较多，异物暴露困难，在STORZ 潜窥镜协助下钳取增生的肉芽后，才找到并顺利取出图钉。

总之，儿童食管异物不仅发病率高，而且危害性大，除了加强宣教以降低发生率之外，早诊断和早治疗是降低食管异物相关并发症的关键。全麻下行食管镜下异物取出术是治疗儿童食管异物的常规有效办法，但术前需要做好充分的准备和评估，尤其对于尖锐及腐蚀性异物，更需谨慎处理。全身麻醉是确保复杂非常见异物成功取出的关键及安全保障。术中同时应用潜窥镜可大大提升复杂食管异物的手术安全性和成功率，并能降低相关并发症的发生。