小体积良性前列腺增生激光治疗研究进展

张福霖 刘百川 杨国胜

【摘要】小体积良性前列腺增生是中老年男性常见的泌尿外科疾病，常引起下尿路症状，严重影响中老年男性患者的生活质量。激光治疗小体积前列腺增生具有术中出血少、并发症少、术后恢复快、术后复发率低等特点，已成为小体积良性前列腺增生手术治疗的重要手段。随着激光科技的研发和各种经尿道前列腺激光术式的开展，小体积良性前列腺增生手术治疗进入了一个新的时期。本文就小体积良性前列腺增生激光治疗的应用现状、进展及术后膀胱颈挛缩并发症做一综述。

【关键词】小体积良性前列腺增生； 膀胱颈挛缩； 钬激光； 铥激光； 绿激光； 半导体激光

良性前列腺增生是中老年男性常见的泌尿外科疾病，常引起下尿路症状(lower urinary tract symptoms， LUTS)，严重影响中老年男性患者的生活质量。目前，临床上对体积较大的前列腺增生治疗， 已积累丰富的经验， 取得良好的治疗效果，但对于小体积前列腺增生引起的LUTS，仍缺乏理想的治疗方式。小体积良性前列腺增生是一种前列腺体积<30 ml的良性前列腺增生类型。小体积良性前列腺增生引起LUTS主要与膀胱颈及后尿道可能存在梗阻因素有关，如膀胱颈纤维化所致的膀胱颈挛缩(bladder neck contracture， BNC)，膀胱颈环状纤维张力升高、尿道内括约肌排列紊乱、逼尿肌膀胱颈功能失调等。该类患者的首选治疗是保守治疗，若保守治疗效果欠佳时，可选择手术治疗为替代方案。手术治疗主要目的在于切开或清除增生前列腺组织，切除膀胱颈环形纤维，以有效缓解患者的LUTS，提高患者生活质量，但手术治疗具有一定的手术风险，且手术并发症发生率高，尤其是BNC。BNC是小体积良性前列腺增生手术后出现的常见并发症[1]，目前其发生机制暂不确切，主要观点[2]认为BNC与膀胱颈部过度损伤有密切相关性。BNC可引起患者排尿困难、排尿不适等症状，严重影响患者生活质量，且治疗效果欠佳，复发率高，是小体积良性前列腺增生手术治疗中一个极为困难和具有挑战性的临床问题。因此，小体积良性前列腺增生治疗的关键在于有效治愈LUTS且减少BNC的发生。2014年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出：经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate， TURP)为良性前列腺增生治疗的“金标准”。但TURP手术出血多，膀胱冲洗、尿管留置时间、住院时间较长，术后并发症多，其中BNC发病率为0.3%～9.2%[3]。2019年欧洲泌尿外科指南指出：小体积良性前列腺增生“金标准”方案为经尿道前列腺切开术(transurethral incision of the prostate， TUIP)与TURP，并建议多种激光前列腺手术可列为选择方案。TUIP术中出血少，术后恢复快，术后并发症少，术后BNC的发生率低，但远期复发率较 TURP 高[4]。与TURP、TUIP相比，激光前列腺手术因术中出血少、并发症少、术后恢复快、术后复发率低等特点，已广泛运用于前列腺手术，并取得理想的治疗效果。随着激光科技的研发和各种经尿道前列腺激光术式的开展，小体积良性前列腺增生手术治疗进入了一个新的时期。本文就小体积良性前列腺增生激光治疗的应用现状、进展及术后BNC并发症做一综述，以供临床参考。

一、钬激光

钬激光为波长 2 140 nm的激光，能量主要被水吸收，具有良好的组织切割与凝固作用。钬激光组织穿透深度仅为 0.44 mm，组织的凝固与坏死局限于3～4 mm，不损伤深部组织，具有极好的切割能力和组织切除能力，同时也能获得较好的止血效果[5]，在组织切割过程中，可凝固止血直径为 1 mm 的血管[6]。1998年 Gilling 等[7]利用钬激光行经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate， HoLEP)治疗良性前列腺增生，并取得理想效果。2005年，Aho等[8]将HoLEP用于小体积良性前列腺增生的治疗，并将HoLEP与钬激光膀胱颈切开术(holmium laser bladder neck incision， HoBNI)、膀胱颈电切开术(bladder neck incision， BNI)及TURP的疗效进行对比，结果显示HoLEP治疗小体积良性前列腺增生的疗效与HoBNI、BNI、TURP的疗效相似，均可有效改善小体积良性前列腺增生的LUTS。HoLEP并发症少于BNI、TURP，术后未出现BNC现象，HoLEP远期排尿症状优于HoBNI。此后，多个中心的研究也证实，HoLEP在治疗小体积良性前列腺增生中疗效与TURP相似，且术中出血量少、术后恢复快、不易发生电切综合征(transurethral resection symptoms， TURS)，手术安全性较高[9]。在并发症发生率方面，HoLEP明显优于TURP，HoLEP术后BNC发生率约为0～1%，明显低于TURP(0.3%～9.2%)[3]。我们认为钬激光具有爆破作用，可通过爆破力钝性分离前列腺组织及其前列腺包膜，可避免直接接触膀胱颈，减少膀胱颈损伤，进而避免BNC的发生；而且钬激光热损伤深度浅，在处理膀胱颈附近的前列腺组织时，不易损伤膀胱颈部，减少BNC发生。经过多中心多年的临床研究验证，HoLEP被证实为治疗小体积良性前列腺增生的安全有效治疗方式，并得到广泛临床应用。

虽然钬激光在治疗小体积良性前列腺增生方面具有良好的手术效果，但钬激光仍有其缺点。首先，钬激光在处理术中出血时效果欠佳。钬激光的能量主要被水吸收，组织穿透深度浅，在剜除前列腺组织过程中，难以对位置较深的血管进行有效地凝固止血，且钬激光具有爆破作用，止血过程中易撕裂组织及血管，以致术中止血效果不理想。与绿激光相比，钬激光术中出血量明显多于前列腺绿激光汽化术[10]。其次，HoLEP技术难度较大、学习曲线明显长于其他激光手术[11]，而小体积前列腺外科包膜形成不好，增加了手术难度。若术者对前列腺外科包膜层面掌握不准时，可能出现外科包膜穿孔，术中、术后出血及术后尿失禁。综上所述，我们认为HoLEP是一种治疗小体积良性前列腺增生的理想方案，但需要术者具有一定的操作技巧及对前列腺外科包膜层面良好的掌握能力。

二、铥激光

铥激光波长为2 013 nm ，因此常通称为2 μm 激光。其波长接近于水的能量吸收峰值，可完全被水吸收，具有良好的组织汽化、切割及凝固能力，且组织穿透深度较钬激光浅，仅为 0.3～0.4 mm。Fried 等[12]应用40和110 W功率的铥激光系统对动物的前列腺组织行体外切割试验，试验结果显示铥激光可快速汽化切割组织，且汽化后组织坏死凝固层厚度为0.5～2.0 mm，因此，具有高效汽化、精确切割及良好止血的优势，并且不引起组织严重水肿、坏死等不良反应。

在铥激光治疗良性前列腺增生手术方式上，近年来国内外专家主要采用如下方式：铥激光前列腺汽化术(thulium laser Vaporization of the prostate， ThuVaP)、铥激光前列腺剜切术(thulium laser resection of the prostate， ThuLRP)、铥激光前列腺剜除术(thulium laser enucleation of the prostate， ThuLEP)。Vargas等[13]报道，对中小体积良性前列腺增生患者行ThuVaP可有效改善患者LUTS，术中出血少，术后并发症少，术后恢复快，术后BNC发生率仅1%。Pariser等[14]的研究发现ThuVaP适合于合并心肺功能障碍、凝血功能异常等疾病的中小体积良性前列腺增生患者。但ThuVaP汽化效率低，手术时间长。有学者提出ThuLRP及ThuLEP 用于小体积良性前列腺增生的治疗。Sun等[15]研究报道， ThuLEP和ThuLRP均可安全有效治疗小体积良性前列腺增生，显著改善患者排尿症状，术中出血少，术后恢复快。但在术后并发症方面，ThuLEP术后BNC发生率明显小于ThuLRP，分别为1.8%和13.6%。Sun等认为，与ThuLRP相比，ThuLEP可通过钝性剥离膀胱颈部前列腺组织，避免铥激光直接接触膀胱颈部组织，减少对膀胱颈部造成热损伤，进而降低患者术后发生BNC的风险。

综上所述，铥激光是一种治疗小体积良性前列腺增生的理想方案，ThuVaP、ThuLRP、ThuLEP等手术方式均可有效缓解患者LUTS，并且术中出血少，术后恢复快，术后并发症少；同时，ThuVaP、ThuLEP术后BNC发生率低，值得进一步推广。

三、绿激光

绿激光波长为 532 nm，其能量主要被氧合血红蛋白吸收，其次为水吸收，该激光能量主要作用于血管的凝固和组织的汽化，绿激光穿透深度0.8 mm，热传导效果较小，对周围组织无明显损伤，热损伤较钬激光、铥激光等能量水吸收为主的激光深，深度为 1～2 mm，可在组织上形成 1～2 mm 的凝固层，且不会形成巨大焦痂。

绿激光的激光发射模式有侧出式和直出式。绿激光治疗小体积良性前列腺增生的主要手术方式有经尿道侧出/直出绿激光汽化术(photoselective vaporization of the prostate， PVP)。1998年，Malek等[16]首次引入了532 μm磷酸钛钾(KTP)激光器用于PVP，并取得良好的治疗效果。随着几十年的发展，PVP因其并发症发生率低、疗效满意、学习曲线相对较短等特点，广泛得到泌尿外科医生的认可，并且得到越来越广泛的临床应用[17]，尤其适用于高危患者和合并凝血功能障碍的患者[18-19]。

Ruszat 等[20]利用80 W绿激光行PVP诊治500例良性前列腺增生患者，其中前列腺体积<40 ml患者约有103例，500例良性前列腺增生患者术后国际前列腺症状评分(international prostate symptom scores， IPSS)、生活质量(quality of life， QOL)评分、最大尿流率(maximum urinary flow rate， Qmax)、残余尿量均得到显著改善，但其中103例小体积良性前列腺增生患者术后BNC、尿道狭窄均高达7.8%，与TURP治疗小体积前列腺术后BNC相似[3]，术后短期排尿困难高达24.3%。Kim等[10]研究发现在治疗前列腺体积<40 ml的患者中，PVP术后IPSS、QOL评分及Qmax、残余尿量等方面均不劣于HoLEP，但PVP组(6例，3.4%)BNC发生率明显高于HOLEP组(1例，0.6%)。刘百川等[21]提出经尿道直出绿激光推铲式汽切术(greenlight photoselective vaporesection of the prostate-shovel technique， PVRP-ST)治疗高龄高危中小体积良性前列腺增生，该研究中50例患者LUTS术后均得到有效改善，且无一例患者出现术后BNC。虽然以上文献证实PVP可有效改善患者LUTS，但患者术后BNC发生率较高。结合以上文献报道及临床经验，我们认为PVP术后BNC发生与膀胱颈热损伤相关，首先，绿激光为非接触性激光，无需直接接触组织而对组织进行汽化切割，因此，在处理膀胱颈部附近的前列腺组织过程时，易“误伤”膀胱颈组织，引起术后BNC发生；其次，相比于钬激光、铥激光，绿激光热损伤深度更深，约为1～2 mm，在汽化膀胱颈部附近前列腺组织过程中易损伤膀胱颈部，增加术后BNC发生机率。PVRP-ST术中通过逆行推铲方式将前列腺组织汽化切割至前列腺包膜处，可减少绿激光烧灼膀胱颈部组织，从而减少术后BNC的发生。

我们认为PVP可有效缓解小体积良性前列腺增生患者LUTS，术后恢复快，术后并发症少，可用于高危患者，但PVP术后BNC发生率明显高于HoLEP、ThuLEP，与TURP相似；而PVRP-ST在治疗患者LUTS的同时可避免术后BNC发生。因此，在小体积良性前列腺增生患者的治疗中，应慎重选择PVP，可考虑选择PVRP-ST。

四、半导体激光

半导体激光为一种新型激光，其波长主要有650、808、980、1 060、1 318和1 470 nm等，其中常用于良性前列腺增生治疗的半导体激光波长为980和1 470 nm。980 nm半导体激光为近红外激光，又被称为红激光，其波长为980 nm，位于水和血红蛋白最高的联合吸收率范围，因此，红激光具有良好的组织消融和止血能力[22]。Seitz等[23]利用猪的肾脏比较980 nm半导体激光、钬激光与绿激光的汽化消融效果和止血效果，发现980 nm激光的汽化消融效果是后两种激光的5倍，止血效果为后两种激光的10倍，但980 nm半导体激光可引起组织形成较大焦痂。

980 nm半导体激光具有良好的切割和止血效果，在激光前列腺汽化(980 nm diode laser vaporization of the prostate， 980-DiVaP)、激光前列腺剜除术(980 nm diode laser enucleation of the prostate， 980-DiLEP)均有良好的表现。Chiang等[24]使用200 W 980 nm半导体激光与120 W绿激光分别行激光汽化术治疗中小体积前列腺增生，两组手术方式的术后IPSS、QOL评分、Qmax、残余尿量结果相似，与术前数据相比，均得到显著改善。Yang等[25]通过对不同体积的良性前列腺增生患者进行980-DiLEP，并根据研究结果得出980 nm激光疗效与前列腺大小无关，对中小体积前列腺增生治疗后IPSS、QOL评分、Qmax、残余尿量均得到显著改善，术后BNC发生率为1.5%。随着医疗设备的发展，一种新型的石英头红激光光纤已用于临床中。Shaker等[26]使用石英头光纤联合980 nm激光行980-DiVaP治疗中小体积良性前列腺增生，结果显示患者术后IPSS、Qmax均得到极大改善，手术时间短，术中出血也明显少于HoLEP和TURP，而BNC发生率为3.33%，低于TURP、PVP。

在远期疗效方面，Razzaghi等[27]通过为期2年的研究发现，术后1年、术后2年随访，980 nm激光组的IPSS、Qmax均明显劣于TURP组，并认为980-DiVaP后远期效果并不优于TURP。该结果可能与980 nm半导体激光对组织热损伤大，凝固层厚、术中巨大焦痂形成有关。目前，980-DiVaP治疗中小体积良性前列腺增生的短期疗效已得到多中心的验证与肯定，术后LUTS有显著改善，BNC发生率低，但暂无针对小体积良性前列腺增生的临床研究报道，需进一步研究。同时980 nm半导体激光治疗良性前列腺增生远期疗效有待进一步研究。

在半导体激光家族中，1 470 nm半导体激光也是一种常用于良性前列腺增生治疗的“猛将”。1 470 nm半导体激光是一种波长为 1 470 nm 的近红外激光，能量被水吸收为主。因此，激光主要能量集中在表层，其组织热作用深度为 1.0～2.0 mm。Wezel等[28]通过对猪的肾脏模型比较1 470 nm半导体激光与120 W绿激光的组织汽化消融和止血效果，其中1 470 nm半导体激光组织坏死深度为1.30 mm，认为1 470 nm半导体激光汽化效果与120 W绿激光相似，止血效果优于绿激光。目前1 470 nm半导体激光治疗中小体积良性前列腺增生主要方式为激光前列腺汽化术(1 470 nm diode laser vaporization of the prostate， 1470-DiVaP)和激光前列腺剜除术(1 470 nm diode laser enucleation of the prostate， 1470-DiLEP)。Zhao等[29]利用1470-DiVaP治疗24例良性前列腺增生患者，其LUTS均显著改善，术后恢复快，术中出血少。Zhang等[30]通过1470-DiLEP 与等离子电切术(plasmakinetic resection of the prostate， PKRP)治疗中小体积良性前列腺增生患者的疗效比较，证实1470-DiLEP与PKRP疗效一致，但相比PKRP，1470-DiLEP具有出血少、手术时间短、住院时间短的优势。张化儒等[31]提出外科包膜间层平面推铲式汽化剜切术的手术方式，并证明该术式在治疗中小体积前列腺增生的疗效，108例患者术后IPSS、QOL评分、Qmax、残余尿量均有显著改善，且IIEF-5评分未见明显下降。

虽然1 470 nm半导体激光治疗中小体积良性前列腺增生的短期疗效已得到多中心的验证与肯定，但相比于成熟的钬激光、绿激光研究而言，1 470 nm半导体激光属于一种新型激光，其在良性前列腺增生应用领域中还有待进一步研究，尤其是对小体积良性前列腺增生治疗的远期疗效等的研究。

五、总结与展望

综上所述，各种激光术式已成为治疗小体积良性前列腺增生的一种重要方法。钬激光、铥激光、半导体激光在小体积良性前列腺增生的治疗中均显示出安全、微创、出血少、住院时间短、术后BNC发生率低等优势。绿激光具有良好的汽化切割组织能力与稳定的止血效果，适用于高危患者及合并凝血功能障碍的患者，但因其较高的BNC发生率，故选择该手术方案时需慎重。半导体激光治疗小体积前列腺增生的短期疗效已得到多中心的验证与肯定，但远期疗效仍需进一步研究。