Bricker回肠膀胱术后输尿管吻合口狭窄6例治疗分析

朱华 钱麟 郑兵 顾栋华 陈新凤 王振誉 潘永昇 张伟 张骥

膀胱癌是泌尿外科常见的肿瘤之一，根治性膀胱切除术是目前治疗浸润性膀胱癌的标准方法，Bricker 回肠膀胱术是膀胱切除术后的常见尿流改道方式，输尿管回肠膀胱吻合口狭窄是这一术式的常见并发症[1]。目前治疗该吻合口狭窄的方法有很多，主要有开放手术行输尿管回肠膀胱再吻合术、膀胱镜下逆行插管扩张术、经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张术等。现将我院自2008年2月至2019年4月对Bricker回肠膀胱术后输尿管回肠膀胱吻合口狭窄患者进行手术治疗的临床资料总结分析如下，以评估手术治疗的疗效。

对象与方法

一、临床资料

2008年2月至2019年4月我院完成全膀胱切除Bricker回肠膀胱术68例，术后出现输尿管回肠膀胱吻合口狭窄6例。 其中男5例，女1例， 年龄50～72岁(平均62.5岁)， 术后7～25个月(平均16.6个月)出现输尿管回肠膀胱吻合口狭窄，均为单侧狭窄，右侧2例，左侧4例。通过B超、CTU、MRU检查明确诊断。

二、治疗方法

Bricker回肠膀胱术后输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的治疗方法：开放行输尿管回肠膀胱再吻合术、膀胱镜下逆行插管、经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张术等。我们行开放手术输尿管回肠膀胱再吻合术2例； 行经膀胱镜下逆行插管扩张术1例； 行经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张置管治疗3例。4例于术后3个月拔除双J管，2例于术后6个月拔除双J管。

开放行输尿管回肠膀胱再吻合术：患者取平卧位，全身麻醉，臀部垫高，取下腹部正中切口，逐步游离暴露输尿管下段至回肠膀胱，于近回肠膀胱壁处离断，剪除狭窄段输尿管，将输尿管吻合于回肠膀胱后顶部，留置F6双J管，缝合回肠膀胱切口，留置盆腔引流管1根。

膀胱镜下逆行插管扩张术：膀胱软镜自回肠膀胱造口进入，在冲水条件下观察并寻找到输尿管吻合口。如能在直视下将导丝置入输尿管开口，可在X线下确认导丝位置，导丝成功进入患侧肾盂后可沿导丝应用F13/15的Boston输尿管鞘扩张狭窄处，充分扩张5 min后，留置导丝，再经回肠膀胱置入输尿管软镜观察狭窄扩张情况，再次确认导丝位于输尿管后，留置2根导丝，沿导丝置入2根F6双J管。如果不能置入导丝，则准备行经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张术或开放手术。

经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张术：患者取截石斜仰卧位，取患侧第11肋间腋后线与肩胛线之间，在B超引导下行经皮肾穿刺，建立经皮肾通道，用筋膜扩张器将通道逐步扩张至F18，留置剥皮鞘。输尿管软镜通过经皮肾通道进入肾盂，顺行检查输尿管至回肠膀胱狭窄处，留置导丝，导丝通过狭窄处，同时应用膀胱镜进入回肠膀胱实时观察，沿导丝应用F13/15的Boston输尿管鞘扩张狭窄处，留置5 min，输尿管软镜进入观察狭窄处扩张情况，满意后留置2根F6双J管。

结 果

6例患者中行开放手术输尿管回肠膀胱再吻合术2例，手术时间平均105 min，出血量约50 ml；行经膀胱镜下逆行插管扩张术1例；手术时间50 min；行斜仰卧位经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张置管治疗3例，手术时间平均60 min，出血量约30 ml。6例患者治疗均获成功，术后无发热、出血等并发症；随访9～15个月(平均11.2个月)，复查提示吻合口通畅，肾积水好转。

讨 论

膀胱癌是泌尿外科常见肿瘤之一，根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，是提高患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效方法[2]。 Bricker回肠膀胱术是目前全膀胱切除术后最常用的尿流改道方式之一，该术式的输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的发生率为1.3%～10%[3-4]，其原因主要有吻合口纤维化、炎症、肿瘤复发等，其中纤维化是最常见的因素[5]。

目前治疗输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的方法有很多，有开放手术、微创手术，开放手术主要有输尿管回肠膀胱再吻合术；微创手术有膀胱镜下逆行插管术、经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张术等。目前越来越多的学者倾向于应用内镜的微创手术来处理输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的问题[6]。Gomez等[7]认为只有30% 的患者是有行开放手术必要的，而绝大部分患者更适合使用内镜的微创手术治疗。Hu等[8]应用内腔镜微创治疗尿流改道后的吻合口狭窄，早期的成功率为80%，远期的成功率达到60%。该手术成功的关键取决于吻合口狭窄的程度，若完全狭窄闭锁，且狭窄段>1.5 cm，微创手术成功率低且复发率高，需要考虑开放手术治疗，狭窄段越长，微创的成功率越低[9]。因此，各种治疗方法各有其特点，需要根据患者具体病情特点合理选择。

我们通过对Bricker回肠膀胱术后输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的治疗，体会如下：①开放手术行输尿管回肠膀胱再吻合术，由于局部粘连严重，手术中存在寻找输尿管困难，易导致肠管损伤等多种风险，手术并发症发生率高，创伤大，难度大，不作为首选方法。 但该术式疗效确切[10]，是微创手术治疗失败后的治疗方案。本组中2例为早期病例直接行开放手术治疗，均获成功。②逆行经回肠膀胱行膀胱镜下逆行插管扩张术，该方法操作简单，手术时间短。但由于回肠黏膜结构复杂，回肠皱襞的干扰、输尿管再植的位置不同及输尿管开口角度限制，膀胱镜有时可能无法到达，需要采用输尿管镜来寻找输尿管开口，有时寻找开口仍困难，逆行插管成功率不高，该术式容易失败。本组中3例患者选择该术式，但只有1例成功完成该手术。③经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张治疗，具有创伤小、恢复快、成功率高等优势。我们需要根据患者病情，选择一期手术或分期手术。如果患者无畏寒、发热，无明显感染症状，可以考虑一期行经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张治疗。如果患者有畏寒、发热、脓毒血症等感染存在时，需要先行经皮肾造瘘术，待感染控制后二期再行经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张治疗。该手术采用截石斜仰卧位，避免术中再次改变体位，可以双镜联合应用。建立经皮肾通道需要应用B超引导下穿刺，尽量选择肾中盏或上盏，这样有利于输尿管软镜顺利进入输尿管下段。经皮肾通道置入的输尿管软镜和经回肠膀胱置入的膀胱镜双镜联合应用，可以清楚地监视扩张过程，避免扩张时损伤吻合口、回肠膀胱和输尿管。扩张成功后，还可以通过狭窄处，一并检查了解吻合口扩张情况。本组中3例患者手术均获成功，其中2例先行膀胱镜下逆行插管扩张失败后改行该术式，1例吻合口狭窄段略长，直接选择该术式。④术中输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的扩张要彻底，术后需要留置合适大小的双J管，至少留置12周，以保持输尿管足够持续扩张，减少术后再狭窄的发生率。我们应用输尿管鞘充分扩张吻合口狭窄后，留置2根F6双J管，4例于术后3个月拔除双J管，2例吻合口狭窄明显者于术后6个月拔除双J管。本组患者恢复可，均获成功，目前随访复查未出现再狭窄。

总之，输尿管回肠膀胱吻合口狭窄是Bricker回肠膀胱术后常规并发症，治疗方法很多，需要根据患者病情选择。开放手术难度大，创伤大，不是首选方法；行经膀胱镜下逆行插管扩张治疗最为简单有效，但是成功率低；斜仰卧位行经皮肾输尿管软镜联合膀胱镜扩张置管治疗是安全、有效的，成功率高，可作为治疗Bricker回肠膀胱术后输尿管回肠膀胱吻合口狭窄优先选择的方案。