经直肠前列腺穿刺活检术后直肠大出血的处理的初步经验

刘军 姜明东 曾定胜 何俊 奉友刚

前列腺穿刺活检是临床诊断前列腺癌的金标准，目前大多数医院采用的是经直肠前列腺穿刺活检，穿刺后血便较为常见，但多是自限性的，无需特殊处理。前列腺穿刺活检术后直肠大出血较为少见，但若处理不及时，往往威胁患者生命。2014年至2018年我科共行经直肠前列腺穿刺活检术540例，其中2例穿刺术后因直肠大出血出现失血性休克，通过及时处理，最终使患者转危为安。现报告如下。

病例报告

病例1，男，75岁，因“进行性排尿困难4年余，加重20 d”入院。否认既往有高血压、糖尿病、冠心病史，无痔疮病史。专科查体：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛。直肠指检示前列腺Ⅲ度增大，中央沟消失，表面欠光滑，质中无压痛，指套无血染。血常规：白细胞9×109/L，血红蛋白130 g/L，红细胞压积39%，血小板60×109/L。凝血功能无明显异常。tPSA 10.64 ng/ml，fPSA 1.57 ng/ml，%fPSA/tPSA 14.8%。尿常规：白细胞8～10/HP，隐血(++)，尿糖阴性，尿培养阴性。经直肠前列腺彩超提示前列腺增大(前后径5.4 cm，上下径6.1 cm，左右径6.2 cm)。盆腔MRI示前列腺T2-fs右侧外周带可疑低信号结节，增强局部强化欠均匀。

病例2，男，67岁，因“进行性排尿困难2年余，发现PSA升高1周”入院。既往有糖尿病史2年，平素服用“二甲双胍”及“格列美脲”控制血糖，血糖控制可。否认有高血压、冠心病史，无痔疮病史。专科查体：肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛。直肠指检示前列腺Ⅱ度增大，中央沟变浅，表面欠光滑，质中无压痛，指套无血染。血常规：白细胞8.9×109/L，血红蛋白125 g/L，红细胞压积37%，血小板115×109/L。tPSA 15.6 ng/ml，fPSA 1.07 ng/ml，%fPSA/tPSA 6.8%。凝血功能正常。尿白细胞2～3/HP，隐血(+)，尿糖(+)，尿培养阴性。经直肠前列腺彩超提示前列腺增大伴钙化(前后径3.5 cm，上下径4.2 cm，左右径5.0 cm)。盆腔MRI示前列腺右侧外周带可疑低信号结节，增强局部强化欠均匀。

2例患者入院后均予口服头孢克肟及奥硝唑预防感染，3 d后行彩超引导下经直肠前列腺穿刺活检术，采用18G穿刺活检针，各穿刺13针，穿刺结束后肛门内碘伏纱条填塞压迫止血，术后当天予卡洛璜钠、血凝酶止血，嘱其卧床休息等。

结 果

病例1术后第2天活动后出现鲜血便，量较少，予以药物止血、对症处理后出血停止。术后第4天，患者夜间休息时再次出现明显鲜血便，伴里急后重感。查体：贫血貌，心率116次/min，呼吸20次/min，血压82/56 mmHg。急查血常规提示血红蛋白69 g/L，红细胞压积23.1%。立即予以肛门内填塞碘伏纱条压迫止血，同时建立双通道补液、输红细胞悬液等处理，后出血停止，请肛肠科会诊行肛门镜检未见活动性出血，继续予以保守观察治疗。术后第5天，患者再次突发解大量鲜血便，伴有血凝块，患者出现面色苍白、头晕、全身乏力、恶心呕吐等低血容量休克症状，监测血压82/50 mmHg，心率109次/min，急查血红蛋白55 g/L，红细胞压积16.8%。立即加大输液量、加快输液速度，输入红细胞悬液400 ml，血浆200 ml，急诊行肛门镜检见直肠前壁距肛缘6 cm处有一血管搏动性出血，用可吸收线缝合2针后出血停止。继续予以输血、抗休克等处理，共计输血1 700 ml。后患者未再便血，穿刺活检结果为前列腺良性增生，患者及家属要求暂保守治疗，术后第10天病情稳定出院。

病例2术后第3天突发解大量鲜血便，并晕倒于厕所。查体：神清，精神差，面色苍白，心率120次/min，呼吸21次/min，血压88/67 mmHg，急查血常规提示血红蛋白91 g/L，红细胞压积29.2%，立即建立双通道补液、抗休克、肛门填塞碘伏纱条等处理，并急诊送患者至肛肠科行肛门镜检，见直肠前壁11点方向一活动性出血点，用可吸收线缝扎止血点后出血停止。后患者未再便血，未输血。穿刺活检结果提示良性前列腺增生，采取药物保守治疗，术后第7天病情稳定出院。

讨 论

前列腺癌是男性癌症相关死亡的常见原因。据估计，在全世界范围内，每年有160万前列腺癌新发病例和36.6万前列腺癌死亡病例，其已成为男性最常见癌症和第7大癌症死因[1]。

前列腺穿刺活检是目前诊断前列腺癌的金标准，而经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是大部分医院最常使用的获取前列腺组织的方法。虽然经直肠前列腺穿刺活检通常被认为是安全的，但其毕竟是一项侵入性操作，存在一定的穿刺并发症。常见并发症包括感染、出血(血便、血尿及血精)和尿路梗阻等，但尿源性脓毒症、感染性休克和失血性休克等严重并发症并不常见[2-3]。最常见的泌尿系感染并发症的发生率为1%～11%[4-5]。一项多中心的前瞻性研究发现，穿刺活检术后有症状的泌尿系感染率较高(5.2%)，而住院率较低(3.1%)[4]。大多数予以口服或静脉使用抗生素可以得到控制[6]。

经直肠前列腺穿刺术后轻微的血尿或者血便是比较常见的[7]，出血通常是自限性的，并不需要进行干预治疗。据报道，穿刺活检术后出现肉眼血尿的概率为10%～84%[8]。一项对经尿道超声引导6针穿刺活检的回顾性研究显示，5 802例患者中血尿和/或血精发生的概率约为50%，症状持续超过3 d 的患者有23%[9]。当穿刺针数增加时，直肠出血的风险也随之增加，而需要治疗干预的严重直肠出血的发生概率小于1%[8]。穿刺引起直肠出血的原因尚不确定，有报道认为可能是穿刺损伤了直肠黏膜下血管引起[10]。 McCormack等[11]研究也表明穿刺针数和抗凝药物是影响直肠出血的重要因素，针数越多相应的出血概率越大。李岩密等[12]对252例行经直肠超声引导前列腺穿刺活检者进行病例对照研究，对比分析穿刺后出现出血事件和非出血组患者的相关因素(年龄、病理诊断、前列腺体积、高血压、糖尿病、服用抑制血小板聚集及抗凝药物、穿刺针数)，结果表明年龄和前列腺体积与出血事件的发生率有关，前列腺体积是穿刺后出血的相关因素，服用抑制血小板聚集及抗凝药物是穿刺后出血的危险因素。本文病例1系高龄(75岁)、前列腺体积较大(约106 g)，同时血小板偏低(60×109/L)，这可能增加了穿刺术后出现严重直肠大出血的发生风险，与文献报道相符。

对于前列腺穿刺活检术后出现黑便或便中带有少量鲜血，一般无需特殊处理，可嘱其暂卧床休息，避免剧烈活动，保持大便通畅。出现直肠出血明显，如患者血流动力学稳定，手指压迫前列腺止血是首选的处理措施，也可以直肠内填塞纱布压迫止血[13]。实施保守止血期间，需动态监测患者的生命体征，同时检查患者的凝血功能参数，必要时纠正异常参数。若患者出血不止或者血流动力学不稳定，则需要使用内窥镜协助或行手术治疗(包括结扎止血和纤维肠镜或肛肠镜下放置止血夹夹闭止血)[14-15]。

本文中2例患者均系超声引导下经直肠前列腺穿刺，穿刺针数均为13针，穿刺术后均有不同程度的血便，但起初均比较轻微，予保守止血后缓解。但2例患者均于穿刺后第3～5天再次出现解大量鲜血便，并出现失血性休克症状，后在输血、抗休克同时紧急行肛门镜下缝扎出血点，后未再便血。因此，虽然前列腺穿刺术引发血便较常见，但需警惕迟发性直肠大出血，因为处理不及时往往危及患者生命。鉴于之前的处理经验，我们在病例2首次出现明显鲜血便时即给予急诊行肛门镜检及缝扎术，避免了输血风险，缩短了住院时间。因此，当前列腺穿刺术后患者解鲜血便不止，或反复发作，需引起高度重视，往往提示直肠有活动性出血可能，保守治疗效果往往欠佳，建议尽早行肛门镜检，必要时缝扎出血点，或在纤维肠镜或肛肠镜下放置止血夹夹闭出血点，可有效止血及降低严重并发症发生概率。

总之，经直肠前列腺穿刺活检术后血便是比较常见的，通常症状较轻微并且是自限性的。但需警惕迟发性直肠大出血的发生，一旦发生，早期行肛门镜检并缝扎或夹闭出血点是安全有效的方法，值得临床推广应用。