夏科氏关节病诊疗进展

房 剑 肖玉周(通讯作者)( 蚌埠医学院第一附属医院骨科 ， 安徽 蚌埠 233000 )

夏科氏关节(Charcot关节)又称关节神经病性关节病、和神经营养障碍性关节病、神经性关节病等，属骨科罕见病。1868年由法国神经病学家Charcot首次在脊髓痨(脊髓梅毒)的病人身上发现并提出〔1〕，后来有学者将是由于各种病因导致关节缺失保护性感觉而引起的关节骨和软组织严重破坏但关节无明显活动受限的一种疾病称为Charcot关节，本文就夏科氏关节病的发病机制及最新诊断及治疗进展综述如下。

1 病因及发病机制：Charcot关节病虽然在脊髓痨患者中首先发现 ,随着抗生素的发展及应用，以及糖尿病发病率增高，成为了导致Charcot关节病的首位原发疾病[2]，夏科氏关节病还可发生于脊髓空洞症[3]、脊髓结核、麻风病、长春新碱[4]、重度脊髓膜膨出等患者。发病部位多与原发病密切相关，如脊髓梅毒患者好发于下肢大关节，糖尿病患者则多见足踝部[5、6、7]，脊髓空洞症则以肩关节及上肢关节居多[6]。目前主流的理论有神经创伤学说、神经血管理论及神经营养学说。各种病因导致中枢或者周围神经性病变导致患者关节失去关节深部感觉，在活动时，关节因自我保护性感觉减退或消失经常遭受比正常人更多的磨损，引起骨质严重破坏，包括关节软骨破坏、软骨下骨质硬化、骨质吸收、骨赘形成，有的骨赘脱落可形成游离骨赘，甚至可发生病理性骨折。同时神经营养障碍，由于缺乏神经营养，成骨细胞和破骨细胞活动失衡，新骨形成杂乱无章，破坏的骨组织无法得到正常恢复，关节骨碎裂吸收、迅速破坏，出现关节囊及韧带松弛[8、9]。神经血管理论指有关交感神经丧失功能，引起相应部位血管扩张、充血破骨细胞活动增强，进而导致骨吸收、溶解和破裂。最终导致关节半脱位、脱位。HARRIS等[10]在2007年提出,炎症和RANKL/OPG系统在神经性关节病的发病进程中占据主要地位。任何能影响RANKL/OPG系统的因子如肿瘤抑制剂或合成的RANK抑制剂都能影响神经性关节病的发病过程。JEFFCOATE[11]也提出了类似的观点 ,他认为 ,各种导致局部血流量的增加可激发 RANKL/OPG信号转导途径导致异常的成骨和破骨活动 。

2 病理：病理上并无特异性，Charcot关节病可分为吸收型、增生型及混合型[12]。这3个类型亦是疾病进展的不同阶段，可有交叉。最常见的是以增生型为主的混合型。在肩、踝和膝关节主要表现为吸收型关节炎改变 ,在肘部则萎缩和增生性改变均能见到[13]。早期主要以软组织变化为主，包括充血、水肿 ,随着病情进展软组织和骨质均有变化，包括软组织的玻璃样变和纤维组织增生,血肿及滑膜组织可发生化生和骨化。关节软骨主要是退化性改变，关节面粗糙。骨质的增生与吸收紊乱可出现坏死性病灶,病灶周围的成骨细胞活跃，形成骨性包壳。

3 临床表现：关节破坏严重但却无明显的疼痛及活动受限为本病特点。早期表现无特异性 ,主要表现为病患关节肿胀、积液和破坏 ,而疼痛和关节活动受限则不明显，深反射活动消失，局部皮温稍升高。扪之可触及囊性感活动关节内有较多的游离骨块。随着病程进展可出现关节畸形、半脱位,甚至可发生病理性骨折。关节可抽出粘稠的血样液体，逐渐的关节肿胀消退 ,可反复发作 ,但畸形加重，关节囊更加松弛 。对于晚期患者，关节长年肿胀不退,最终导致关节畸形、半脱位，甚至病理性骨折。松弛的关节导致异常运动，没有支架帮助很难行走。影像学表现：X线骨的改变显示明显而直观 ,神经性关节病的3大典型X线征象为关节破坏、异位新骨形成及半脱位[14]。因此X线结合临床情况基本可确诊。早期表现为关节肿胀、骨端致密。晚期可见明显骨质破坏，关节间隙变窄，游离骨质，骨质吸收、骨赘明显，甚至出现病理骨折。CT及MRI检查可以为我们提供了更多的补充信息。有助于早期的诊断。CT能更清晰的观察骨块的大小及位置，能观察早期的骨赘及是否存在关节囊钙化，三维重建能较好的观察关节的对位关系、关节脱位的方向以及轻微病理性骨折情况。MRI的独到之处软组织反应，关节囊壁松弛拉长，不均匀增厚，关节周围软组织肿块多为不规则小叶改变。关节囊壁T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号。关节囊外软组织肿块阴影在T1WI上表现为低信号，在T2WI等混合信号阴影上表现为高信号[15]。关节腔积液也可表现为混合信号影，主要与有无并发感染、钙盐沉积或纤维肉芽肿有关。此外，MRI可以明确诊断关节软骨损伤的程度以及关节不稳定引起的肌腱和韧带退变和应变。CT和MRI可以为该病的早期的诊断及鉴别诊断提供依据。

4 诊断及鉴别诊断：根据Charcot关节病临床表现深入分析并结合国内外相关文献，将Charcot关节病的诊断要点归纳如下： (1)患者有相关病因，如糖尿病、脊髓痨、脊髓空洞症等。(2)患者临床症状与影像学表现不相符，患肢通常存在深感觉障碍如温度觉、痛觉、空间定位感等。(3)可见骨赘或骨碎片，残端骨质硬化，关节囊钙化。(4)伴有关节脱位或半脱位，出现关节扭曲、畸形。关节腔内大量积液。Charcot关节病早期症状及影像学均不明显，明确诊断较为困难，对可疑 Charcot关节患者应定期摄片。本病应与下列疾病进行鉴别： ⑴退行性骨关节炎：多为老年人，疼痛明显，疼痛多在活动后加重，影像学可见到关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，多以内侧为重， 但无骨破坏和结构的紊乱。 ⑵血友病性膝关节炎: 关节间隙变窄，软组织肿胀，软骨下骨密度增高，相应的凝血因子VIII、IX、XI缺乏。(3)关节部位肿瘤: 可以行病理检查查出肿瘤细胞[16]。(4)单纯性神经营养性关节病：为传出神经损伤使关节失去神经营养而发生的退行性变 ，但是感觉神经功能正常 ，可有明显的关节疼痛症状。

5 治疗：本病全程应重视病因治疗及局部关节制动、限制关节过多承重长时间活动可延缓疾病的进展。早期尚无特殊的治疗方法，主要针对病因治疗。因此积极找出病因并对原发病变进行治疗是关键，如对于糖尿病患者，积极予以控制饮食，可根据患者具体情况予以降糖药物，或者予以胰岛素控制血糖。对脊髓痨患者，如果血清梅毒初筛试验阳性，可以积极予以青霉素治疗，对于脊髓空洞症患者，可予以后颅窝减压或者重建脑脊液流出通道手术治疗。脊髓受累严重时可采用椎板切除术减压加之椎体钉棒系统内固定增加脊柱稳定性。因为本病早期难以确诊，很多患者会以针对退行性关节炎治疗，如予以长期封闭及关节腔内注射激素类药物缓解疼痛，这些药物有较明显的抗炎作用，从而缓解症状，因而患者关节活动量增加，进而加速了关节的磨损破坏。对于可疑者应定期复查X线以确诊该病，避免长期错误用药。有学者认为低强度超声或者电磁刺激有助于疾病的稳定[17]。

对于晚期症状较重或者活动明显受限的保守治疗无效患者可考虑手术治疗，手术主要以关节腔清理、关节融合为主，但因感觉功能障碍，严重影响关节融合成功率，故融合时应予以骨加压融合。传统的治疗方法通常是保守或关节融合术，有限的成功。关节置换术通常是不惜一切代价避免的。故关节置换被认为是Charcot关节治疗绝对禁忌的治疗方法[18-19]，理由是本病关节感觉及神经营养作用下降甚至缺失，关节置换后关节活动的自我调整能力仍然缺失，加之置换后骨端血供受损致骨质疏松和假体松动从而导致关节置换失败。另外，由于本病的神经营养障碍、病因多为糖尿病，术后极易发生感染，亦会导致关节置换的失败，甚至截肢的严重不良预后。因此，很多学者不主张通过关节置换治疗Charcot关节。然而，近年来相关文献报道对于非负重关节的神经性关节病，如肘关节、肩关节，在原发病治疗取得良好效果的基础上， 采取关节置换可以取得较好的效果。 随着假体及医学技术的进步，负重关节如膝关节神经性关节病全膝关节置换满意度也在逐渐增高。 随着外科技术、医疗水平的提升，麻醉、护理的及关节假体在膝关节设计上的改进，合适的假体及术后的良好康复锻炼显著改善了TKA的结果。近年来，临床上有运用人工全膝关节置换术治疗本病的报道取得良好满意度。关节置换已逐渐受到很多学者的再次关注，通过关节置换治疗夏科氏关节病已不再是绝对禁忌。选择假体多根据患者骨质破坏程度，可以选用旋转铰链膝关节假体等。基本原则是重建下肢力线，处理骨缺损，对于夏科氏膝关节手术时机选择：Eichenholtz分期将夏科氏膝关节病分为进展期、聚合器、重构期，进展期和聚合期应保守治疗，如在这2期手术，术后会加重骨质破坏致骨质疏松从而使假体松动[20]。“重构期”[21]Charcot关节骨质停止破坏，有助于假体的长期稳定。同时，应注意不能像普通TKA手术那样早期功能锻炼，该病关节置换后应较晚的功能锻炼，尤其对于负重关节，同时避免重体力活动。因关节置换是针对症状治疗，术后仍要注重病因治疗，如控制糖尿病及针对梅毒等原发病的治疗，以稳定该病。Kim等[22]认为，如果患者术前有膝关节不稳或脱位，推荐患者术后佩戴支具固定最少6个月。