有关脊柱结核术前短程及术后超短程化疗的综述

陈 林 张 军(通讯作者)( 遵义医科大学附属医院脊柱外科 ， 贵州 遵义 563000 )

脊柱结核是常见的肺外结核病，占骨与关节结核的40%-50%[1]。大部分脊柱结核患者可通过结核药物的治疗而治愈，但对于一些严重的脊柱结核，在化疗的同时仍然需通过手术清除结核病灶来促进结核的治愈。对于需要手术治疗的脊柱结核患者，术前应该规范化抗结核药物治疗2-4周，但患者出现脊髓神经功能障碍是进行积极手术治疗的适应证，尤其对于脊髓神经功能进行性恶化加重的患者，如不能在有效的抗结核药物的保护下尽早手术干预抢救神经功能，将会造成神经功能不可逆的损伤[2]，由此出现了一系列术前短程化疗的方案；对于术后标准的化疗时间是9-24个月，能够有效的治愈结核，但是抗结核治疗时间过长、患者服药不规律、监督困难、抗结核药物的副作用多、常常因为肝功能损害而停药[3]，鉴于标准化疗方案的不足，许多学者进行了缩短术后抗结核治疗疗程的研究，本文就关于脊柱结核术前短程化疗及术后超短程化疗的研究进展综述如下。

1 术前短程化疗：在脊柱结核外科手术前，关于术前抗结核药物治疗时间的长短是争议的热点，争论的问题在于提早手术是否会造成结核杆菌在体内的播散[2]，是否会引起结核性脑膜炎以及是否会引起脊柱结核的复发？成为脊柱结核手术治疗中所面对的问题。金大地[4]提出：脊柱结核手术治疗前，抗结核治疗至少应用4-6周，这样才能基本上满足抑制和控制体内结核杆菌的活动，让患者一般情况有所缓解，有助于手术治疗的安全性和脊柱结核的治愈。秦世炳、宋言峥等[5]报道国内术前抗结核治疗时间最短为2周，目前大多学者公认的术前抗结核治疗时间是4周左右，笔者认为，实施手术前足够的抗结核治疗时间对控制脊柱结核病变进展有利，并能提高手术安全性。Benli[6]报告了63例Pott病患者，其中除发展或证实需要紧急减压的进行性神经功能缺损的患者外，其余患者在手术前进行了3周的抗结核药物治疗。术前应用2-4周[7-9]的抗结核药物治疗是较多专家认可的方法，但目前并无明确的研究解释其必要性。张宏其[10]通过PCR技术检测外周血结杆菌DNA含量，得出结论术前抗结核治疗<2周、红细胞沉降率(ESR)高于正常值的患者，行手术治疗，并未发现结核杆菌在体内的播散。Alici E[11]对434例经手术治疗的椎体结核患者进行回顾性分析，并着重分析术前化疗时间。其中，376例接受了4周的异烟肼，利福平和乙胺嘧啶化疗方案，术后随访观察到2例复发。其余58例接受了相同化疗方案并在入院化疗6-18小时为挽救神经功能而手术，在术后未发生脊柱结核的复发，作者得出结论：如果术中可以进行彻底的清创并且去除所有坏死和感染的组织，则术前化疗时间可以明显缩短，随着脊柱结核手术专业知识的逐渐完善，该方案可用于接受除神经损伤以外的具有手术指征的脊柱结核患者，允许短期化疗后手术治疗。薛忠林[12]在对16例脊柱结核患者行HRES四联化疗1周后行前路单钉棒系统内固定术，术后常规抗结核治疗1年，得出结论：术前短期化疗对手术疗效无明显影响，但能缩短患者术前承受痛苦的时间。Ma Y Z[13]回顾性分析了217名脊柱结核成人患者，平均年龄39岁(16-67岁)胸椎和腰椎结核患者，其中27例术前给予异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇常规化疗方案的6-18小时内接受了神经功能损害手术，术后未发生脊柱结核的复发。李娟等[14]对58例脊柱结核患者术前抗结核药物治疗1-2周，在一般情况好、红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白平稳或降低的情况下予以手术治疗，也未发现结核分枝杆菌播散的情况。Yin[15]等对31例脊柱结核的患者术前化疗3-17天，平均6.6天，术后并没有发生结核分枝杆菌播散。Segreto[16]等人回顾性分析了34465名脊柱结核并接受手术治疗的患者，得出结论：在入院后24小时内进行急诊手术的脊柱结核患者较术前化疗时间依次增多的患者更有可能获得理想的结果，手术延迟的患者发生并发症，死亡率和出现神经功能缺损的风险显著增加。

2 术后超短程化疗：传统的术后抗结核治疗方案是短程化疗和标准化疗，其中短程化疗的疗程为6-9个月、标准化疗的疗程为12-18个月[3]。在初治肺结核的治疗过程中，Kreis等应用<6个月的超短程化疗方案，获得了初步的成功[17]。在有关脊柱结核术后超短程化疗的探索中，刘宏等人[18]选取收治的脊柱结核患者，随机均分为2组，其中一组术后行标准化疗，另一组术后行超短程化疗,方案为2SHRZ/2-4HRZ，疗程4-6个月。得出结论：脊柱结核手术中将结核病灶彻底清除联合术后超短程抗结核药物治疗脊柱结核,取得了满意的效果，且副作用发生率更低。金卫东等人[19]将116例彻底行病灶清除的患者，术后应用3-4.5个月化疗方案，化疗期间全程监督。得出结论：在彻底结核病灶清除的条件下，全程督导化疗，术后3-4.5个月的超短程化疗方案是可行的。郑义荣[20]提出：在脊柱结核治疗中，手术联合超短程化疗方案是可行的，且药物不良反应较少。施建党等人[21]回顾性分析了226例脊柱结核患者,评估超短程化疗组与标准化疗组的疗效区别，得出结论：在手术中彻底清除结核病灶并且严格把握超短程化疗的适应证，脊柱结核术后行超短程化疗方案是可行的。

3 结语与展望：对于需要行手术治疗的脊柱结核患者，需要个体化地掌握术前化疗时间与化疗方案以及给药途径，灵活把握手术时机，不应该只是单纯考虑化疗时间，机械的看待问题，应该全面的看待问题，是否用药后结核中毒症状有所缓解，体温是否下降低于37.5℃，血红蛋白是否>100g/L，患者一般情况良好选择手术则比较安全，对于患者出现神经功能进行性恶化并截瘫的患者，应在术前强化抗结核治疗后，一般情况良好后，为挽救神经功能，应积极手术治疗。“国际抗菌化疗协会关于脊柱结核的热门话题[22]”中提出脊柱结核治疗中一个争议的领域是最有利于患者的手术时机，之前的有关研究报告中，虽然一些作者发现早期手术干预有优势，但其他人未能在研究中得出同样的结果，所有这些研究都是局限的，它们通常是小样本的回顾性分析，并且数据来自个体中心。对于脊柱结核术后患者的超短程化疗，在手术中彻底清除结核病灶并且严格把握超短程化疗的适应证,脊柱结核术后行超短程化疗方案是可行的，弥补了抗结核治疗疗程过长、患者服药不规律、监督困难、抗结核药物的副作用多的不足。但同术前短程化疗目前研究现状相似，有关术后超短程研究通常是小样本的回顾性分析，并且数据来自个体中心，结论的可靠性还有待商榷。目前对于患者的术前短程化疗时间以及术后超短程化疗时间的相关研究还比较匮乏，有待继续探索。