从肝热脾湿论治脂肪肝*

郭小舟 陶夏平 王 斌 刘惠敏

1.北京市昌平区中西医结合医院肝病科 (北京，102208) 2.中国中医科学院广安门医院脾胃科

近年来，脂肪肝的发病率呈逐年上升和年轻化的趋势[1]，是当前日益严峻的公共健康问题之一[2]。脂肪肝分非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病，二者组织学改变相似[3]，其中医病机基本相同，故合起来论述。中医没有脂肪肝的名称，但古代就有肥胖及脂肪肝相关疾病的记载，如《难经·五十六难》说：“肝之积名曰肥气。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“微急为肥气在胁下，若复杯。”现代中医临床根据其发病特点，将其归纳为肥气、痰浊、胁痛、积聚、肝癖、酒癖等范畴[4-6]。现从肝热脾湿探讨脂肪肝的发病规律，揭示其病机，为中医临床治疗脂肪肝提供依据和思路。

1 脂肪肝病机探讨

1.1 脾胃虚弱，痰湿内蕴 脾胃为人体后天之本，气血生化之源，若人体脾胃运化功能正常，则人体的消化吸收功能健全，脏腑、经络、筋肉、皮毛等组织得到充分的营养，人体才能进行正常的生理活动。正如《黄帝内经·素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”、“食气入胃，散精于肝。”饮食不节是脾胃病的重要原因，故《黄帝内经·素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脂肪肝的发病与过食肥甘厚味酒醴，损伤脾胃，化湿生浊密切相关。脾主运化水湿，且喜燥恶湿，过食肥甘及长期嗜酒均可损伤脾胃，脾气受损，脾虚运化无力，致使升降失职，精微疏布失常，水谷不能化精微运送至全身，形成病理产物痰湿，而内停中焦[7]。《临证指南医案·卷五》也说：“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度。”食气入胃，散精于肝，脾为胃行其津液痰湿，通过脾胃“运化”功能，痰湿之邪亦“散”于肝，纳食愈多，痰湿愈甚，痰湿之邪蕴于肝脏，痰湿(膏脂)堆积，可形成脂肪肝，影响肝的疏泄功能，使人体气机功能絮乱引起各种病变。现代医学也证明单纯性脂肪肝进一步发展，可导致脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌。

1.2 肝失疏泄，郁热内蕴 脂肪肝患者过食油腻肥甘之品，食而不运，脂膏凝结于肝，肝属风木之脏，体阴而用阳，肝木生火，是为相火，若痰湿内蕴，损伤肝体，导致肝脏功能失调，疏泄失常，阻滞气机，相火郁而化热，据病性病位而言是肝热。正如《素问·奇病论》所说：“肥者令人内热。”肥腻的厚味使人内生里热。中医前贤孔嗣伯老师也认为肝易于积湿生热，湿重则热生[8]。国内有学者也认为肝被痰湿邪所遏，伏而不发，相火不能正常游行而内炽，必郁而化热[9]。

人体是有机整体，肝脾之间存在着相互为用、相互制约的关系。脾主升清和运化功能，有赖于肝的疏泄功能，肝的疏泄功能正常，则脾升清和运化功能调和。肝脾在人体病理状态下也是密切相关的。临床观察和实践证明脂肪肝的病位在肝脾[10，11]。脾虚不能运化，湿邪内生，致使痰湿浊邪内蕴于肝脏，肝失疏泄，湿邪日久郁而化热，形成肝热脾湿之证。北京四大名医孔伯华先生也说：“数十年来临证中，湿家兼热致病者十有八九”，“盖湿热之来由，乃木旺土衰，木气乘土败而贼之所致者也，是以湿重则热生，湿热蒸腾，则邪为湿所困矣，当今医者不可不查。”[8]

2 临床特点及治法用药探讨

2.1 健脾化湿理气升清阳 脂肪肝患者常见形体肥胖，头晕恶心，肢体沉重困乏，神疲倦怠，脘腹胀满痞闷，胁肋胀痛，大便黏滞不爽。脾主升清、胃主降浊，胃气不降、逆而上行则出现恶心；脾虚清阳不升则头晕；湿性重浊则肢体困重困乏；脾虚运化失司，气血生化不足则神疲倦怠乏力；脾不升清，胃不降浊，湿阻中焦，气机阻滞则脘腹胀满痞闷；痰湿之邪蕴于肝脏阻碍气机则胁肋胀痛；脾虚湿滞则大便黏滞不爽。故《丹溪心法·中湿》说：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧”，对脘中痞闷的论述《临证指南医案》说：“乃清阳不自转旋，酒肉湿浊之气，得以凝聚矣。”李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》也说：“病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜。”针对脾虚湿阻、清阳不升、浊阴不降的病机，治疗当以健脾化湿理气升清阳为法。用药可选择生黄芪、党参、山药、白术等健脾补中益气；苍术、砂仁、茯苓、薏苡仁、半夏、草果等燥湿健脾利水。正如《丹溪心法·中湿》说：“凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、浓朴、芍药。” 《脾胃论·脾胃胜衰论》说：“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。”脾宜升则健，可选用刺蒺藜、蔓荆子、川芎、升麻、葛根、荷叶等升发清阳，清利头目；脾虚不能运化水湿，必有气滞，气行则湿化，补中健脾祛湿必配以理气药物，可选厚朴、槟郎、陈皮、青皮、佛手、枳实、枳壳、木香、莱菔子等理气以化湿运脾。健脾化湿理气升清阳诸药根据病情合理选择运用，可使脾得健运、湿邪得化，验之临床，对脾虚湿盛的脂肪肝患者可取得较好疗效。

2.2 清泻肝热 脂肪肝肝热患者临床可见头热目赤、头胀头痛、多食易饥、胁肋胀痛、心烦胸闷、脘腹胀满、口苦、急躁易怒、失眠、小便黄赤等。肝热循经上冲可见头热目赤、头胀头痛，肝热犯胃，胃有热则多食易饥，肝热阻滞气机，气机不舒则胁肋胀痛、胸闷脘腹胀满，肝热移热于胆则口苦，肝热冲心，热扰心神，可见心烦、急躁、易怒，小便黄赤也可见于肝热。正如《黄帝内经·素问·刺热篇》说：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧；庚辛甚，甲乙大汗，气逆则庚辛死。刺足厥阴、少阳。其逆则头痛员员，脉引冲头也。”《黄帝内经·素问·痿论篇》说：“肝气热，则胆泄口苦。”针对肝热病机，遵循内经热者寒之的治则，一般选择丹皮、栀子、黄芩、泽泻、浙贝母等药物。栀子、黄芩清泄肝中郁热；牡丹皮善行血滞，滞去则郁热解；泽泻利水去湿，利小便以泻郁热；浙贝母入肺，起清金制木的作用[12]。肝火重可加虎杖、夏枯草、黄连等清泄肝火；若肝气郁滞可加柴胡、薄荷疏肝解郁；气滞血瘀可加青皮、香附、郁金、丹参、红花理气活血；肝热伤阴伴有失眠加合欢皮、首乌藤、酸枣仁等养血安神；若患者头热目赤、头胀头痛较重，可加菊花、蝉蜕清利头目除肝热。只有灵活变化运用，方可取得良好效果。

2.3 杂合以治 《素问 异法方宜论》说：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所异而病皆愈者，得病之情”。脂肪肝患者病情变化多端，临证要杂合以治。脂肪性肝病主要病机是肝热脾湿，但肝热脾湿不能概括脂肪肝的所有病机，临证要详审病情，审察病机，谨守病机。若患者湿热毒邪较重，可适当选用垂盆草、茵陈、蚤休、鸡骨草、金钱草，海金砂等清热利湿解毒药物；若湿热伤阴，可适当选用石斛、女贞子、旱莲草、玄参、芦根、沙参、麦冬等药物；若属瘀血内阻，可选用刘寄奴、鬼箭羽、三棱、莪术、五灵脂、川芎、桃仁、红花等药物；若肾阳不足，可选用巴戟天、桑寄生、杜仲、牛膝、沙苑子等药物；若长期饮酒者，可加葛花、枳椇子等解酒药物。正如东汉张仲景所说：“病皆与方相应者，乃服之。”总之，肝热脾湿是脂肪肝的重要病机，清泻肝热、健脾化湿理气、升阳法应用于脂肪肝的临床治疗，可取得较好的疗效。除了药物治疗，脂肪肝患者应加强健康生活方式干预[13]，饮食有节、适当运动是脂肪肝患者必不可少的一线干预方式[14，15]。