妊娠12～14周胎儿肾盂的超声测量

曹定娅，孙吉梅，陈敏

(广州医科大学附属第三医院，广东省产科重大疾病重点实验室，广东 广州)

0 引言

超声的发展促进早孕期胎儿畸形的诊断。胎儿肾脏是产前超声监测胎儿的重要内容之一，可以检测胎儿泌尿系统先天异常。文献报道肾盂轻度扩张与非整倍体的发生及新生儿肾病有关。胎儿肾盂前后径的大小是诊断胎儿肾盂扩张最敏感的指标，而肾盂扩张的诊断还与孕周密切联系。目前，国内临床广泛应用Stocks等(1996年)提出的肾盂扩张诊断标准：肾盂宽度 15～20周≥ 4mm，21～30周≥ 5mm，31～40周≥7mm，40周以上≥10mm为肾盂扩张。精确的肾盂前后径径线有助于胎儿肾病的产前诊断，并与之关系紧密。有报道单侧肾盂分离的临床价值更高。目前尚无文献报道中国人群胎儿早孕晚期及中孕早期肾盂前后径的参考值范围，本研究旨在探讨中国人群孕早期胎儿的肾盂前后径及其变化规律，判断胎儿肾脏发育及其阶段性变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年9月至2018年3月广州医科大学附属第三医院产科门诊及住院的单胎、无妊娠合并症和并发症、月经周期正常的低风险中国孕妇1353例，年龄17～46岁，孕周12+0～14+6周(孕周确定以头臀径(13周以前)或双顶径和头围(13～14周)为准)，每个孕周为一组，共3组，第一组142例，第二组702例，第三组509例。排除标准：胎儿染色体异常、产前或产后发现结构异常(包括肾脏异常)、流产或宫内死胎、新生儿为低体重儿或巨大儿、及母体因素影响胎儿生长者。

1.2 方法

采用GE E6实时彩超诊断仪，探头频率为4～8 MHz，经腹进行胎儿肾盂前后径的测量。(1)测量方法：超声探头通过胎儿背部正中旁矢状面向左及右探查，在紧靠胎儿脊柱的腰椎旁可清楚地见一椭圆形的肾脏，形如蚕豆，声像类似于胎肺的等回声。此时所测的胎儿肾脏上下两极间的最大距离为肾脏的长径，然后将探头旋转90°，在胎儿脊柱的两侧后中腹部可见类似于肝组织的低回声椭圆形结构，所看到的为胎儿肾脏横断面；肾脏中央的无回声区域即为胎儿肾盂，无回声区域的前后距离就是肾盂前后径。每次测量3次，以mm为基本单位，重复测量时未知前次测量结果，取其平均值作为测量值，左右两肾盂测量稍有差异，但无统计学意义。(2)发现胎肾异常者，2周后复查，仍有异常者1月后复查，直至出生后定期随访观察；确定为致命性畸形及时终止妊娠。(3)病程长短判断标准。暂时性肾盂分离：超声检查当时有肾盂分离，2周后复查自然消失；短期性肾盂分离：肾盂分离持续至出生前消失；持续性肾盂分离：肾盂分离持续存在，出生后复查，肾盂分离仍然存在。使用统计软件SPSS18.0分析数据，分析肾盂前后径测量值与孕周的关系，计算均值(m)及标准差(SD)。使用Kolmogorov-Smirnov检验计算每个孕周的正常值，计算12～14+6周的第10、50及90百分位数。生物医学测量的参考值范围按照先前RoystonandWright的方法计算，形成多项式最小回归方程，肾盂前后径作为非独立变量分析，孕周作为独立变量，则形成三元多项式方程：y=a+b×GA+c×GA2+d×GA3。如果d与0无明显区别，则形成二次方程式，同理估算c。反复估算，直至这些方程系数无移动；待各系数与0无明显区别方程才可用。以分阶段的绝对数回归构成百分位数曲线，回归方程是简便的线性方程：y=a+b×GA。根据统计软件分析，P值＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

共有1353例正常单胎由两位经验丰富的医师经腹超声检查，中位数孕周是13+5周(范围是12+0～14+6周)，中位数孕龄是31岁(范围17～46岁)。双侧肾盂前后径在不同孕周呈正态分布，根据百分位数回归方法计算第10、50及90百分位数，见表1；并得出相应的回归方程。

表1 胎儿双侧肾盂前后径在12～14孕周的相应第10、50及90百分位数

2.1 胎儿肾盂前后径与孕周的关系通过直线相关统计分析得出，胎儿肾盂前后径与孕周呈高度正相关(相关系数r=0.82P＜0.05)。

2.2 根据原数据得出方程，建立新的参考值范围，且发现左右肾盂前后径无明显区别、胎儿肾盂前后径与胎儿性别无关。

2.3 此研究得出的数据与既往文献报道的区别

Bronshtein报道以末次月经推算为孕13周的胎儿肾盂前后径大于3mm即是肾盂积水，本研究根据头臀径及双顶径计算为孕12+0～14+6周的所有胎儿的双侧肾盂前后径均不大于3mm。

3 讨论

早在1980年Peter Gr annum 就报道，胎儿肾脏在妊娠12～14周时即可认出，近似两个圆形结构，位于胎儿脊柱两侧。近20周时看得更清楚。在晚期妊娠时则可分清肾脏的内部结构，如肾皮质、肾髓质、肾盂等。此研究利用高分辨率超声仪首次总结出中国胎儿孕早期肾盂径线在不同孕周的参考范围，准确、安全、可靠，为临床提供新的参考依据。

3.1 孕早期胎儿肾盂前后径参考值的确立的临床意义

胎儿肾盂分离增加21-三体及其他染色体异常的风险，但是Coco C研究发现仅肾盂分离与胎儿非整倍体增加无明显相关性，不是羊水穿刺的适应症。孕早期监测肾盂前后径有助于孕期及产后发现肾积水及肾脏其他异常，避免延误诊断及相应处理。

3.2 与既往文献报道肾盂前后径的比较

1995年Scott未经CRL确认孕周，用数量较少的横断面研究，测量中晚孕肾脏各个径线，得出的参考值可靠性及准确性有待商榷。2003年Chitty及Altman使用前瞻性横断面研究，中晚孕期每个孕周3～11例患者测量肾盂，每个患者只测量一次，参考值范围较宽，存在较大误差，范围宽的肾盂与孕周呈线性关系，而我们的研究得出相对窄的曲线关系。2012年Vuuren等人使用纵向研究，中晚孕期每个患者测量三次，且重复时未知前次测量结果，计算得出的参考范围较窄，结果相对真实；并且使用优越的统计方法，得出相对窄的曲线关系，发现胎儿肾盂于32周之后不再增长。我们的研究利用高分辨率超声探头研究孕早期胎儿肾盂，每个孕周的患者较多，仪器、技术都比较完善，统计方法更优越，结果更真实，对孕早期检测胎儿生长发育尤为重要。

3.3 随着技术的发展，经阴道超声广泛应用开展，用于检测胎儿孕早期各结构的发展变化，可以早期发现胎儿肾脏及其它结构畸形。但因孕妇心理因素及医生掌握经引导超声检测水平的影响，该项技术目前尚未全面开展；同时，仅根据末次月经推算的孕周得出参考值范围也欠科学。本研究利用高分辨率超声仪经腹监测胎儿肾盂早期发育情况，有利于早期发现泌尿系统异常并及时处理，缓解孕妇心理压力。

总之，超声检查常见的肾盂分离是继发肾病的表现。早期发现早期处理可减少产前焦虑，利于产后处理。