180W XPS 绿激光在高龄前列腺增生患者中的应用再探究

刘亮程，曹贵华，杜建平，黄贵闽，李伟，李强，滕东海

(乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山)

0 引言

前列腺增生(BPH)是老年男性的常见疾病，且随年龄增加，发病率也同步增加，80 岁时发病率高达90%[1]，严重影响广大老年男性的身心健康和生活质量。而对于高龄BPH 患者，往往具有基础疾病多、心肺功能差、前列腺大、梗阻重等特点，药物治疗大多难以达到满意效果，手术治疗往往成为了改善排尿症状的唯一治疗手段。但手术治疗若一旦出现并发症，其后果是严重的，甚至可能导致患者死亡。因此对于高龄的老年BPH 患者，合理的手术方式应当具备手术时间短、创伤小、风险低、疗效好等优点。近年来，随着各种激光的出现，确保了高龄的BHP 患者手术治疗的安全性。我们回顾性分析了2016 年12 月至2019 年8 月接受绿激光治疗的高龄BPH的临床资料，分析绿激光治疗高龄前列腺增生手术安全性及对病人前列腺功能和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年12 月至2019 年8 月由我科同一名经验丰富的泌尿外科完成的高龄(≧80 岁)BPH 患者75例，术前完善直肠指检、经直肠前列腺彩超、PSA、尿动力学检查( 包括最大尿流率(Qmax)、残余尿(PVR))，评估术前IPSS 评分、生活质量评分(QOL)。观察组41 例，年龄80～91岁，平 均(83.3±2.9) 岁，对 照 组34 例，年 龄80～91 岁，平均(83.0±2.8)岁。纳入标准：(1)符合《2014 前列腺增生诊疗指南》中的相关诊断标准[1]；(2)年龄≧80 岁；(3)未接受过前列腺增生手术；(4)有手术适应证。排除标准：(1)尿道外口狭窄；(2)合并严重心、肝、肺、肾、血液系统原发疾病者；(3)凝血功能障碍者；(4)合并精神疾病者。两组病人一般资料比较，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手术方法

手术麻醉方式均采用全身麻醉，手术设备：180W XPS 美国波士顿科学，奥林巴斯等离子电切系统。

1.2.1 PVP 组

使用波士顿科学公司的180W XPS 绿激光系统。具体手术方式：腰硬联合麻醉或全麻，患者取截石位，0.9%生理盐水3000mL 持续冲洗，经尿道直视下置入操作镜和激光手件，依次观察尿道、精阜、前列腺中叶、侧叶、膀胱颈、膀胱三角区、双侧输尿管开口以及膀胱内各壁。汽化腺体前常规对表面血管明显区域先行使用凝血(Coag)处理，功率为40W，用以减少术中出血。充盈膀胱，调整为汽化(Vapor)功率80W，有双侧输尿管开口及精阜为标准，先从膀胱颈5、7 点位置至精阜两侧纵行汽化出一条沟槽，然后调整Vapor 功率至180W，快速汽化增生的侧叶和中叶组织至包膜，最后Vapor 功率降至120W 汽化12 点钟前叶组织，遇出血以Coag 模式快速扫射止血，保持术野清晰，注意保护尿道外括约肌及精阜，防止损伤。汽化后，重点检查前列腺残腔1、5、7、11 点方向腺体区域，充分止血。手术结束后行被动排尿实验，正常则手术满意。常规留置F22 三腔尿管，结束手术操作。

1.2.2 TUR-VP 组

使用奥林巴斯等离子电切系统、波士顿科学公司的180W XPS 绿激光系统。具体手术方式：腰硬联合麻醉或全麻，患者取截石位，0.9%生理盐水3000mL 持续冲洗。先采用绿激光对表面血管明显区域先使用凝血(Coag)处理，并汽化出5、7 点位置至精阜两侧纵行沟槽，然后更换等离子电切镜，切割功率160 W，电凝功率80 W，快速切除增生的腺体，并处理好前列腺尖部和膀胱颈口，最后再更换绿激光对创面行Coag 处理。止血满意后，冲洗器吸出前列腺组织并送病理检查。术后常规留置F22 三腔尿管。

1.2.3 术后处理

常规给予心电监护、预防感染、对症、预防应激反应、饮食及行为指导如早期下床活动等。

1.3 分组及观察指标

75 例患者根据前列腺质量分为A 组(＜60g)、B 组(60-80g)、C 组(＞80g)三组，A 组患者行PVP-TURP 21 例，PVP 19 例，B组患者行PVP-TURP12 例，PVP 7 例，C 组患者行PVP-TURP 8 例，PVP 8 例。观察三组病人术中出血量、手术时间、导尿管留置时间，每分钟切除组织重量。尿流动力学及并发症发生情况。出血情况的预估采用手术前后血红蛋白变化情况进行评估。采用国际前列腺症状评分表(IPSS)评分对病人前列腺症状进行评价，采用生活质量(QOL)评分对病人生活质量进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行处理，计量指标采用均数±标准差±s 进行描述，组间比较采用独立样本t检验，并发症比较采用λ2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 TUR-VP 与PVP 组患者术前一般资料(±s)

表1 TUR-VP 与PVP 组患者术前一般资料(±s)

参数 TUR-VP(n=41) PVP(n=34) t P年龄(yr) 83.32±2.90 83.00±2.75 0.482 0.631 IPSS(分) 26.98±4.59 25.15±4.28 1.754 0.840 QOL(分) 5.44±0.59 5.38±0.60 0.408 0.684 Qmax(mL/s) 3.73±3.19 4.57±2.81 -1.200 0.234 PVR(mL) 212.88±176.74 163.03±174.79 1.222 0.226前列腺质量(g) 63.06±27.93 62.01±34.64 0.145 0.885术前血红蛋白(g/L) 131.07±13.09 129.26±14.92 0.559 0.578

2 结果

2.1 不同大小前列腺增生患者两种手术方式及围手术期及术后1 月相关指标比较

A 组患者中TUR-VP 组与PVP 组在手术时间、前列腺切除效率、术后IPSS 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组在术后QOL、术后24 小时血红蛋白变化、住院天数、术后1 月的Qmax、PVR 比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

B 组、C 组患者中TUR-VP 组与PVP 组在术后IPSS，QOL、术后24 小时血红蛋白变化、住院天数、术后1 月的Qmax、PVR比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组在手术时间、前列腺切除效率、比较差异具有统计学意义(P＜0.05)(表3、4)。

表2 A 组患者两种手术方式围手术期相关指标比较

表3 B 组患者两种手术方式围手术期相关指标比较

表4 C 组患者两种手术方式围手术期相关指标比较

表5 两种手术方式围手术期及术后并发症比较

2.2 两组手术方式术后并发症比较

两种手术方式并发症比较：对照组出现暂时性尿失禁、出血各1 例，尿道狭窄5 例，发热3 例；实验组出现暂时性尿失禁3 例，出血2 例，尿道狭窄3 例，发热5 例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组PSA(4-10ng/mL)15 例，术后病检发现前列腺癌2 例，并行内分泌治疗，对照组PSA 均＜4ng/mL，术后6 月随访PSA 无进展。两组比较并发症发生率为31.7%vs 44.1%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗前列腺增生症(BPH)最常见的手术方式，尤其是对于经验丰富的泌尿外科医师而言，能熟练且快速的切除增生组织，具有手术效率高、止血快、手术时间短等优势。但该手术仍存在一定的并发症，包括术后出血、电切综合征、勃起功能障碍、逆行射精等。近年来，随着医疗设备的不断更新，经尿道前列腺选择性光汽化广泛应用于临床，且有逐步占据主导地位的趋势[2]。绿激光是波长为532nm 的可见绿光，可以被组织中的血红蛋白吸收，且穿透深度仅为0.8mm，可以在局部产生高温并将组织汽化。绿激光由最初的60W 到目前为止的180W，其升级换代的核心仍是能量平台的升级，用以提高汽化效率，缩短手术时间，这对于失血量的把控及手术安全性均可获益。我们在既往的研究[3]中已经证实PVP 具有止血效果好，恢复快等优势。研究[4-5]发现，当前列腺体积大于80mL 时，180W 的绿激光汽化术仍需要较长的手术时间，这对于高龄患者而言，不利于患者的术后康复。

高龄患者往往具有体质弱，基础疾病多，手术耐受差，临床治疗风险高等特点，往往需要严格的时间把控来确保手术的安全性。本研究发现，小于60g 的前列腺，PVP 在前列腺切除效率及手术时间上与联合应用TURP 比较无明显差距，且可以降低手术导致的血红蛋白丢失量，缩短尿管留置时间，具有明显的优势。但对于大于60g 的前列腺，联合使用TURP 可明显提高前列腺切除效率，缩短手术时间，从而提高手术安全性。

PSA 在前列腺癌早期诊断和治疗中发挥着重要的作用，并广泛应用于临床。但PSA 升高并不仅仅见于前列腺癌，前列腺的增生、感染、炎症、直肠指诊、手术操作均会在一定程度上引起血清PSA 的波动5。研究[6.7]发现PSA 灰区(4～10ng/mL)的穿刺活检阳性率仅为0.02%～0.96%。基于此，对于PSA 灰区的高龄患者而言，往往会直接选择手术解除下尿路梗阻。而PVP 因不能获取满意的病理标本，往往需要联合TURP 获取足够病检标本，尤其是在切除外周带时。本研究PSA 灰区患者均采用PVP 联合TURP 治疗，其中发现前列腺癌2 例，术后给与内分泌治疗，研究[8]也发现在失去手术机会的前列腺癌患者中采用经尿道前列腺等离子电切术可以有效解决膀胱出口处梗阻，明显提高患者的生活质量，配合手术去势或药物去势有效而又安全。因此我们认为对于PSA 灰区的高龄患者，不建议完全行PVP 术。

本研究人群均为大于80 岁超高龄患者，基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)合并率达到73%(51/75)，充分的术前准备尤其内科疾病的恰当治疗可以保障手术的顺利完成。然而，本研究中PVP 组仍有1 例患者术后因突发心力衰竭而死亡，导致心衰的具体原因尚不明确。我们分析原因可能是该患者前列腺超过150gg，手术时间达到200 分钟所致。实验组与对照组术后并发症如出血、尿道狭窄、暂时性尿失禁、感染比较差异无统计学意义，这也说明TURP 的合理使用并不增加术后并发症的发生率。

目前，对于绿激光的组织特异性及优势有很多报道[9,10]。尽管180W 大功率绿激光具有更高的汽化效率，但通过我们长期的临床实践，认为仍存在一定不足：(1)去组织效率较传统的等离子电切仍存在一定的差距。对于高龄大体积BPH患者，增加手术时间，导致手术风险升高；(2)受光纤能量的限制，大体积前列腺往往需要消耗至少1 根以上光纤，增加患者经济负担；(3)在处理明显突入膀胱的中叶时，较难把控切除边界；(4)术中一旦出现明显出血，单纯激光止血效果欠佳[3]。

综上，180W XPS 经尿道前列腺绿激光气化术治疗高龄前列腺病人，可减少术中出血、缩短尿管留置时间。尤其是当患者腺体小于60g 以下时，其汽化效率等同于等离子电切。但当腺体大于60g 以上时，术中合理联合使用等离子电切，相比于完全激光气化，可以明显缩短手术时间，降低术后并发症，且不影响术后的短期疗效。