伴肾小球C4d 沉积IgA 肾病临床及病理特征研究

曾佳敏，沈清

(重庆医科大学附属第一医院肾脏内科，重庆)

0 引言

IgA 肾病(Immunoglobulin A nephropathy，IgAN) 是最常见的原发性肾小球疾病，其病理表现为肾小球系膜区和(或)毛细血管袢以多聚IgA1 为主及补体成分的沉积，伴肾小球系膜细胞增殖及系膜区基质增多[1]。IgA 肾病临床、病理复杂多样，个体预后差异极大，约30%～40%的患者在诊断后20-25年内逐渐进展至终末期肾病[2]。因此，寻找与IgAN 进展或预后相关的指标，进而准确评估IgAN 患者病情及预后，对延缓该病进展有重要意义。近年的研究[3]发现甘露糖结合凝集素(Mannose-binding lectin，MBL)补体激活途径可能参与IgA肾病疾病的进展，而C4d 作为凝集素途径激活的下游产物，已有多个研究[4-5]表明肾小球C4d 沉积与IgAN 更严重的临床病理表现及不良预后存在相关性。最近，Segarra 等[6]还发现C4d 沉积可能是肾功能正常的原发性IgA 肾病患者最早的不良预后指标之一。因既往C4d 染色在国内并非是肾活检常规的检测项目，故其与IgA 肾病临床病理联系及预后价值的研究较少。本研究旨在通过对280 例IgAN 患者的临床病理资料进行分析，探讨肾小球C4d 沉积在IgAN 临床病理中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2018 年12 月就诊于我院并经肾活检确诊为原发性IgA 肾病的患者，共280 例，其中男性140 例，女性140 例，中位年龄32 岁。排除标准：(1) 肾组织标本中肾小球数目不足8 个的患者；(2)系统性红斑狼疮、ANCA 相关性血管炎、乙型病毒性肝炎、多发性骨髓瘤等引起的继发性IgAN 患者；(3)合并高血压肾病、糖尿病肾病、肥胖相关性肾病等疾病患者；(4)临床及病理资料收集不全的患者；(5)肾活检时已行激素和(或)免疫抑制剂治疗的患者；(6)未进行C4d 染色的患者。

1.2 方法

1.2.1 临床观察指标

收集IgAN 患者性别、年龄、肉眼血尿、高血压、血清白蛋白、血红蛋白、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白、估算肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)、24h尿蛋白定量等临床指标。

1.2.2 病理观察指标

所有纳入患者的肾活检标本均送至南京军区福州总医院病理诊断中心，常规行光镜及免疫病理检查。光镜下对肾小球、肾小管、肾间质等部位进行评价，记录 Lee 氏分级、新版牛津病理分型及动脉硬化评分。免疫病理采用免疫组织化学染色检测IgG、IgA、IgM、补体C4d、补体C1q 沉积强度及沉积范围。收集的病理指标包括Lee 氏分级、新版牛津病理分型(MEST-C)评分、C4d 评分、动脉硬化评分以及IgG 沉积、IgM 沉积、C1q 沉积。

1.2.3 临床及病理指标的定义标准

高血压诊断标准：三次非同日测得静息状态下收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或已使用降压药物治疗。估算的肾小球滤过率(eGFR)：按MDRD 简化公式计算eGFR(mL/min/1.73m2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。Lee 氏分级：根据1982 年Lee 氏分级标准[7]将IgA 肾病分为I-V 级。新版IgA 肾病牛津病理分型[8]：系膜细胞增生(M)评分≤0.5 为M0，＞0.5 为M1；无毛细血管内细胞增生(E)为E0，有为E1；无局灶节段硬化或粘连(S)为S0，有为S1；肾小管萎缩/间质纤维化(T)≤25%为T0,26%-50%为T1，＞50%为T2；无细胞/纤维细胞性新月体(C)为CO，＜25%小球出现新月体为C1，≥25%小球出现新月体为C2。C4d 阳性标准：根据C4d 在非硬化性肾小球中的沉积面积百分比计分，阴性为0 分，＜25%为1 分，25-50%为2分，＞50%为3 分；同时根据染色的强度计分：未染色为0 分，染色强度(+)为 1 分，染色强度(++) 为2 分，染色强度(+++)为3 分；以两者乘积记录为C4d 评分，总分0-9 分，1-3 分为C4d 阴性，4-9 分为C4d 阳性。

1.2.4 统计学分析

本研究所有数据用SPSS 23.0 进行统计处理。正态分布计量资料采用均数±标准差来表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IgAN 患者临床特征比较

C4d 阳性组较C4d 阴性组患者24h 尿蛋白定量、总胆固醇、低密度脂蛋白、高血压比例、24h 尿蛋白定量＞1g 的比例更高(P＜0.05)，而血清白蛋白、eGFR 水平更低(P＜0.05)，两组年龄、性别、肉眼血尿比例、血红蛋白、血肌酐、血尿酸的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组IgAN 患者病理特征比较

在牛津病理分型上，C4d 阳性组肾小管萎缩/间质纤维化(T1/2)比例高于C4d 阴性组(P＜0.05)，两组间系膜增生(M1)比例、毛细血管内增生(E1)比例、节段性肾小球硬化(S1)比例、新月体(C1/2) 比例差异无统计学意义。在Lee 氏分级上，C4d 阳性组Lee 氏分级为III 级、IV 级、V 级的比例较高(P＜0.05)。两组在动脉硬化评分上无统计学差异。在免疫病理上，C4d 阳性组合并IgM 沉积的患者比例高于C4d 阴性组(P＜0.05)。见表2。

表2 C4d 阳性组与C4d 阴性组病理特征比较

3 讨论

IgA 肾病是一种常见的免疫复合物介导的肾小球肾炎，其具体发病机制尚不明确。近年来越来越多的证据表明IgAN不仅存在补体旁路途径激活，还存在凝集素途径异常激活，且这些患者预后较差[3,9]。凝集素途径由MBL 启动，最终可表现为系膜C4d 沉积，近年来，国外的一些研究也证实C4d 可作为判断IgA 肾病预后的生物标记物，其往往提示不良的肾脏结局[10-11]。因此，临床上需更加重视肾小球C4d 沉积。本研究通过对IgAN 伴肾小球C4d 沉积患者的临床病理特征分析，进一步验证肾小球C4d 沉积在IgAN 病情及预后判断中的价值，为临床上更准确识别预后不良患者提供理论依据。

3.1 临床特征分析

本研究中，C4d 阳性组患者较C4D 阴性组患者24h 尿蛋白定量水平、24h 尿蛋白定量＞1g 的患者比例更高，而eGFR、血清白蛋白水平更低，两组间差异有统计学意义，这与Sahin等的研究结论基本一致。这些结果表明C4d 沉积与24 小时尿蛋白定量、血清白蛋白、eGFR 具有相关性，提示伴肾小球C4d 沉积的IgA 肾病患者蛋白尿程度更重，肾小球滤过功能更差。而目前有研究表明，IgAN 患者较低的基线eGFR 水平、低血清白蛋白水平、初始尿蛋白＞1g/d 是预后不良的高危因素[12-14]，这也间接提示伴肾小球C4d 沉积的IgA 肾病可能预后相对较差。

国内外相关研究[15-16]表明高血压是影响IgA 肾病预后的危险因素。本研究纳入的280 例IgA 肾病患者中，39.6%的患者存在高血压病史，高血压在IgA 肾病中较为常见，因此需要重视对IgA 肾病患者的血压监测及控制，通过降压治疗改善患者预后。在本研究中，C4d 阳性组的高血压比例更高，差异有统计学意义，提示肾小球C4d 沉积与高血压有相关性，其具体机制尚不明确。国内的一项研究[17]发现，IgAN 中高血压，尤其是恶性高血压，与血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)相关，TMA 是进展的独立预测因子。而C4d 常常出现在TMA 中[18]。因此，肾小球C4d 沉积合并高血压，尤其是恶性高血压的IgAN 患者，在进行病理检查时应该注重微血管病(Microangiopathy，MA)，这样或许有助于更加准确识别预后较差的患者。

本研究还发现肾小球C4d 沉积与血脂水平存在相关关系，C4d 阳性组的患者较C4d 阴性组的患者总胆固醇、低密度脂蛋白水平更高，差异有统计学意义，提示伴C4d 沉积的IgA肾病患者在病程中可能更容易合并高脂血症，推测其可能与C4d 沉积患者更易合并严重蛋白尿有关，其机制可能是：蛋白尿严重着，血清白蛋白下降明显，脂蛋白分解下降和合成增加，进而引起血脂升高[19]。有研究表明，高胆固醇血症是IgA肾病进展的危险因素[20]，而低密度脂蛋白通常认为与心血管疾病发生相关，因此，建议伴肾小球C4d 沉积的IgA 肾病患者应该定期随访血脂情况，通过降脂治疗改善预后。

3.2 病理特征分析

在肾脏组织病理方面，本研究发现，C4d 阳性组伴肾小管萎缩/间质纤维化(T)的患者比例明显高于C4d 阴性组，差异有统计学意义，而系膜增生(M)、毛细血管内增生(E)、节段性肾小球硬化(S)及新月体(C)在两组间的差异无统计学意义，提示肾小球C4d 沉积与牛津病理分型中的T 病变具有相关性，这与目前多项研究的结论基本一致[21-22]。而日本学者对牛津分型的一项验证性研究[23]发现，T 病变是影响 IgA 肾病进展的独立危险因素。这也间接表明肾小球C4d 沉积与IgA肾病预后有相关性，但仍需更多大样本、多中心和前瞻性临床研究加以验证。此外，本研还发现，肾小球C4d 沉积与IgA 肾病患者Lee 氏分级程度相关，C4d 阳性组患者较C4d 阴性组患者Lee 氏分级更高，差异有统计学意义，提示肾小球C4d 沉积患者病理表现更重。在动脉硬化方面，本研究未发现C4d沉积与动脉硬化程度有关。

在免疫病理方面，本研究分析了不同免疫球蛋白及补体成分在肾小球系膜区的沉积情况，结果发现，在所有患者中，伴IgM 沉积的患者有91 例，在所有患者中占32.5%，伴IgG沉积的患者有80 例，在所有患者中占28.6%，这与国外文献报道存在差异[24]，推测免疫球蛋白在IgAN 沉积表达很可能与地域或种族有关。此外，在本研究中，部分患者还存在肾小球C1q 沉积，其沉积率为6.1%，沉积强度多集中在(+)。C1q是经典途径始动标志物，根据目前有限的报道，IgA 肾病中C1q 染色强度通常很低，考虑这种现象可能是一种非特异性染色，因此，本研究中C1q 的沉积无法充分证明IgA 肾病存在经典补体途径激活。本研究还发现，C4d 阳性组和C4d 阴性组对比，伴IgM 沉积的患者比例明显高于C4d 阴性组，且差异有统计学意义，这与Heybeli 等[5]的结论相似，但与Espinosa等[25]的研究发现相反。IgM 不仅可以激活补体经典途径，它在体内外也有激活凝集素途径的潜力，因此推测IgM 可能参与补体凝集素途径激活所致的肾脏损害，但本研究仅体现IgM 沉积与IgAN 肾小球C4d 之间的联系，是否存在因果关系尚不确定。

综上所述，伴肾小球C4d 沉积的IgAN 患者具有更严重的临床病理表现，间接证实肾小球C4d 沉积可能是影响IgA 肾病预后的危险因素，临床上建议这类患者应该严密随访及早期干预治疗。