一例1型糖尿病酮症酸中毒患者的护理

张 琴

(华中科技大学同济医学院附属协和医院西院内分泌科，湖北 武汉 430000）

1型糖尿病占糖尿病总数的10%，临床症状较典型，易出现糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）。DKA具有较高的致死率与致残率[1-2]，其主要病理生理改变为代谢紊乱，脂肪分解加速，酮体大量产生而发生酸中毒，严重失水，电解质平衡紊乱，循环和肾功能衰竭及中枢神经功能障碍[3]。2018年8月我科成功救治了1例1型糖尿病酮症酸中毒患者，现汇报如下，旨在为1型糖尿病酮症酸中毒患者的纠酸、降血糖等治疗及护理提供参考。

1 病例介绍

患者,女，2 6 岁，于9 年前因怀孕体检发现空腹血糖20mmol/L,予以口服药降糖治疗,血糖控制尚可后停药。7年前因突发昏迷于当地医院就诊，诊断为1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，对症降糖补液治疗后，于以“诺和锐10U-10U-10U三餐前ih、来得时睡前20U ih ”降糖治疗，未监测血糖，期间改用预混胰岛素降糖治疗，效果不佳，仍以四次方案降糖治疗。患者自述前一日有淋雨，当日出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，感乏力嗜睡，门诊查随机血糖27.3 mmol/l，为求进一步治疗，门诊以1型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒收入我科。入院实验室急查血示:葡萄糖28.78 mmol/L，糖化血红蛋白17.3%，总二氧化碳15.5 mmol/L，白细胞14.39G/L，中性粒细胞11.73G/L。尿常规：尿糖4+，尿酮体3+，尿潜血3+，尿酸559.9 ummol/L。血气：PH值7.1，氧分压180 mmHg，实际HCO3-5 mmol/L，钠129 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L。立即给予大量补液治疗，胰岛素静脉滴注降糖治疗，并且严密监测血糖，尿酮体，电解质等变化。后期根据患者血糖给于胰岛素泵调节血糖等对症支持治疗，住院治疗12天后好转出院.

2 护 理

2.1 快速、大量补液的护理

只有补足液体才能使血液中的废物和糖分从尿中排出，使患者的血液循环维持正常[4]。首先给该患者建立2条静脉通道，一条用于快速补液，纠正电解质和酸碱平衡紊乱等，另一条用于静脉滴注胰岛素，降低患者血糖。给该患者选择粗且直的大血管穿刺，控制输液速度，准确记录患者24 h出入量，开始2 h内补液量2015 mL,24 h内补液4845 mL。先输注生理盐水，当血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL加8U胰岛素和10%氯化钾注射液15 mL静脉滴注，另一通路用0.9%氯化钠注射液50 mL加普通胰岛素50 IU静脉泵入。

2.2 血糖的管理

本病是胰岛素绝对不足引起，需用胰岛素治疗。本例患者入院后首先用0.9%氯化钠注射液50 ml加胰岛素50 U静脉泵入，根据血糖情况随时调整胰岛素泵的速度，胰岛素泵静脉泵入过程中，每小时监测血糖。第二日血糖平稳后给予上胰岛素皮下泵治疗。胰岛素皮下泵能有效纠正糖尿病酮症酸中毒患者代谢紊乱，降低低血糖风险[5]。该例患者入院32 h后血糖稳定在13 mmol/L左右，遵医嘱暂停胰岛素静脉泵，血糖监测改为三餐前后加睡前和凌晨3:00的血糖。

2.3 病情监测

患者入院时恶心呕吐，入院后立即给予低流量吸氧，进行心电监护，密切观察患者血压、心率、呼吸等生命体征变化。同时准确记录尿量。该例患者入院24h内经过大量补液后，每隔3～6 h行尿常规、尿酮体、血常规、电解质、血气分析1次，以便及时了解患者病情。入院三天后患者各项监测指标较入院前明显好转。

2.4 心理护理

患者入院时恶心、呕吐，患者及家属处于焦虑、恐惧状态，遵医嘱给于胃复安10 mg肌肉注射，待呕吐好转后由主治医生、责任护士给于患者解释病情，讲解治疗方案，解除患者恐惧心理，积极配合治疗。

2.5 健康教育

患者对糖尿病治疗存在误区，治疗依从性差，平素无血糖自我管理。为提高患者依从性，预防糖尿病急慢性并发症的发生与发展，特跟患者一对一讲解糖尿病酮症酸中毒的诱因，及糖尿病急慢性并发症的危害，引起患者及家属对糖尿病的重视，让他们充分认识到胰岛素治疗的重要性和随意停药、更改剂量的危险性。教会患者正确注射胰岛素，让患者自行购买血糖仪，定期监测血糖。宣教药物、饮食、运动、自我监测血糖和学习糖尿病知识的重要性。教会患者识别低血糖及酮症酸中毒的临床症状并告知预防及自救方法。

3 小 结

本例糖尿病患者以恶心、呕吐为主要症状，病情发展快，误诊率较高[6],临床需掌握鉴别诊断。该患者依从性差，故临床医护人员需加强患者血糖的监测并积极宣教糖尿病相关知识，做到早发现、早干预、早治疗，同时密切观察患者病情，快速补液尽早纠正酮症酸中毒，加强心理护理，提高患者依从性，帮助患者早日康复。