小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效分析

陈洋洋，孙晓阳

（南京医科大学附属淮安第一医院 神经外科，江苏 淮安 223300）

高血压性脑出血是一种非外伤性脑实质出血性的疾病。该疾病在中老年中发病率较高，并且近年来出现了青年化现象。由于该疾病自身特性导致的高致死致残率，且我国高盐饮食、肥胖、不规律服药等因素使高血压脑出血呈高发状态，两者相互影响导致了该疾病对于社会和病患家属都造成了极大的痛苦与负担。尽管高血压脑出血在发病概率上低于缺血性脑卒中，但是该疾病给病人造成的伤害比缺血性脑卒中更加严重，尤其是病人的预后，远远差于缺血性脑卒中，首先生存率不达50%，其次能够恢复正常生活的概率更小于20%。而现今在临床上对于高血压脑出血的治疗手段也在不断增加，但一般将治疗手段分为两种，一种为保守治疗，另外一种为手术治疗。其中手术治疗又分为以大骨瓣开颅以及小骨窗开颅手术，但是对于两个手术方法的治疗效果一直都无法得到医学界的广泛统一意见。因此本文通过对于两种手术方法的优劣以及适用性进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 病理基础

病人患有高血压后，颅内动脉由于一直受到巨大的压力，血管为了适应这种巨大的压力，结构与功能不断进行改变，出现退化形变和血管硬化甚至微小动脉瘤。高血压脑出血不仅会产生原发性损伤，更严重的是其导致的继发性损伤。原发性损伤主要是脑血管破裂后血液对于脑组织的物理伤害，其损害大小主要取决于具体位置，血液流速等具体因素。而继发性损伤更多的是在血肿出现后导致的炎症以及并发症。因此及时清除血肿不仅可以降低对于脑组织的物理压力伤害，也可以有效的降低继发性损伤的出现以及严重后果。

1.2 纳入标准

（1）所有病患都符合《现代神经外科学》中的诊断标准；（2）血肿位于基底节且血肿量＞30mL；（3）所有病人都由淮安市第一人民医院确诊为基底节区脑出血；（4）发病后48h 内进行入院手术，且既往有明确的高血压病史；（5）术后由淮安市第一人民医院进行随访，时间超过半年以上。

1.3 排除标准

（1）小脑及脑干梗死；（2）有明确的心、肺、肾等器官重大疾病；（3）凝血功能或者血糖控制无法稳定的病人；（4）手术前来自他院或其他原因导致资料不全面的病人。

1.4 临床资料

按照上述条件选择于2017-03～2018-09 在淮安第一人民医院住院治疗的病患共计80 例，分组依据主要为采取的手术方式，将手术方式采取小骨窗作为对照组，手术方式为大骨瓣治疗作为研究组，两组均为40 例。手术方式选择主要依靠于病人的基本情况以及血肿程度。若病人情况只适合一种手术治疗方式，无法在两种手术治疗方式选择，则剔除该病人数据（见表1）。

表1 两组病人的一般临床资料比较

1.5 手术方案

大骨瓣与小骨窗开颅手术方法都是先通过CT来确定血肿的具体位置，然后通过使用显微镜进行血肿清除，从而达到减少物理压迫，降低炎症与毒性产生的负作用。不同之处在于大骨瓣开颅手术在确定位置之后，采用全身麻醉，进行标准大骨瓣开颅，该手术方法范围更大，视野也更加清晰，伤口的清除也更加全面，对于病人的减压效果也更明显，但也正是因为如此，导致对于脑部的影响范围也更大，损伤有可能会更加严重。而小骨窗开颅是在确定位置之后，在位置附近选择直径4cm 的骨窗进行开颅，在显微镜的帮助下对血肿进行抽吸从而达到清除血肿的效果，该手术由于手术范围小，对于脑内组织相较于大骨瓣而言损伤更小。

1.6 评价标准

对于两种手术方式治疗进行统计比较分析，主要对比因素包括手术时间，住院天数，血肿清除率，术后再出血与并发症发病等。

2 结果

2.1 手术时间与住院天数比较

采用小骨窗开颅的手术治疗时间为193.75±22.27min，采用大骨瓣开颅的手术治疗时间为232.75±38.70min；采用小骨窗开颅的住院时长为20.825 ± 5.13d，采用大骨瓣开颅的住院时长为31.325±12.18d，对两组不同手术方法的手术时间与住院天数作对比分析，明显发现采用大骨瓣开颅手术方法的手术治疗时间与住院天数更长，小骨窗开颅手术的手术时间与恢复时间都更短（见表2）。

表2 两组手术时间（min）与住院天数（d）比较

2.2 血肿清除率清除率比较

其中定义VB为术前血肿体积大小，定义VA为术后血肿体积大小。由表可以看出两种手术治疗手段对于血肿清除都具有较好的效果，而小骨窗开颅手术对于血肿清除率更高的原因是因为其在进行开颅抽吸血肿后，会通过不断抽吸生理盐水的方式使消除血肿的效果更加彻底（见表3）。

表3 两组血肿清除率比较（n，%）

2.3 再出血与并发症发病率比较

由于两种手术治疗方式都需要进行开颅清除血肿，因此容易造成对于脑组织的损伤感染，但小骨窗手术治疗相较于大骨瓣手术治疗无论是再出血率或者并发症发病率都具有一定的降低（见表4）。

表4 两组术后再出血与并发症发病比较（n，%）

2.4 术后1mo GOS评分与术后6mo ADL评分比较

从下面两表可以看出，两种手术治疗方法相比，小骨窗开颅手术的病人术后恢复程度具有一定的提升（见表5，6）。

表5 两组术后1mo GOS评分比较（n，%）

表6 两组术后6mo ADL评分比较

综上所述，从临床统计数据中可以得知，对于高血压脑出血病人而言，采用小骨窗血肿清除手术无论在手术效果，预后等方面具有一定的优势，在恢复时间，并发症发病风险上存在部分降低，血肿清除也更加彻底。但是本文仍有不足，一是由于本文所选的病例数较少，因此还需要更多的临床数据进行佐证，二是小骨窗手术相对于大骨瓣手术更加复杂精细，需要不断的学习与练习，医疗资源较差的医院可能会缺少相应的资源。