哮喘治疗依从性评估和改善

孙璘，汤葳

近年来，支气管哮喘的发病率和患病率呈现上升趋势，已成为威胁人们健康的主要慢性疾病之一。中国流行病学数据显示哮喘的发病人数在3000万以上[1]。无论是全球哮喘防治创议(GINA)还是我国哮喘防治指南均指出：哮喘治疗的依从性不佳是导致哮喘急性加重风险，甚至死亡的主要原因[2-3]。

1 哮喘治疗依从性不容乐观

2018年，本团队在上海地区进行了成人哮喘患者治疗依从性及影响因素研究。这是一项多中心横断面研究，对上海地区9家医院门诊复诊的成人哮喘患者进行调查，选择这9家医院是按照统计学要求根据地区分布、医院等级均衡原则进行的。问卷内容包括患者基本情况、疾病认知、Morisky用药依从性问卷、哮喘药物使用情况、不遵医嘱用药原因。根据Morisky评分，将499例使用吸入性糖皮质激素治疗的哮喘患者分为依从性差组(Morisky评分<6)和依从性较好组(Morisky评分≥6分)进行比较分析。结果显示依从性差组为259例(51.9%)，依从性较好组为240例(48.1%)。与依从性较好组相比，依从性差组在18～30年龄段，专病门诊就诊的人数比例较高；而在50～70年龄段，专家门诊就诊的人数比例较低。依从性差组对5项哮喘知识的知晓率均明显低于依从性较好组，且知晓知识点≤2项的人数比例明显增加。依从性差组吸入短效支气管扩张剂、联合口服复方甲氧那明、联合中药治疗的人数比例高于依从性较好组，而且同时使用4种及以上药物的人数比例明显高于依从性较好组。依从性差组因自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式、害怕药物依赖、难以长期坚持、装置使用麻烦而不遵医嘱用药的比例均明显高于依从性较好组。总体上反应出即便是在多次获得全国哮喘防治先进省市、中国发达地区的一线超大城市上海，成人哮喘治疗依从性依然不足50%。主要原因包括患者对哮喘长期治疗认知不足、自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式等。需采取相应措施提高治疗依从性，达到哮喘良好控制[4]。

哮喘治疗以抗炎为主，吸入激素是最有效的控制气道炎症的药物，每天使用吸人性糖皮质激素(ICS)或在病情相对较为严重的患者中使用吸入糖皮质激素和长效β2激动剂的联合制剂(ICS/LABA)是持续性哮喘循证管理的基础。2013年哮喘洞察与管理(asthma insight and management,AIM)调查亚太结果显示：我国哮喘患者规范化治疗比例低，吸入给药比例更低。我国57%哮喘患者坚持数月使用维持治疗药物，其中吸入给药者仅为15%[5]。2016年我国涵盖4 125例哮喘患者的多中心临床研究显示，治疗依从性差是哮喘控制不佳的首要原因。因此，准确评价哮喘患者治疗依从性对于哮喘的治疗和管理十分重要[6]。

2 哮喘用药依从性评估方法

目前哮喘用药依从性的评价方法包括：(1)实验室检测：如肺功能和无创炎症监测等。(2)医护人员判断。(3)患者自我报告。(4)处方配药数据反应等。其中相对客观的评价方法分为直接法和间接法，直接法是测定血液中药物浓度以判断患者足否按时服药，此法准确性高，但是操作复杂，费用高，患者不易接受[7]。间接法包括：(1)由医护人员计数剩余药片或称量用过的定量雾化器重量。此法较为准确，但是比较耗时，不适于繁忙的门诊工作。(2)在吸入器上安装一个药物使用电子监测器，自动记录吸入药物次数、剂量、时间。目前被认为是测定依从性的“金标准”。但是较为昂贵，不易推广。(3)问卷调查法，较为省时省力，但目前并不统一，且缺乏对于哮喘和ICS的针对性[8]。国外研究者设计了专门测量哮喘患者ICS依从性的简易问卷，即支气管哮喘用药依从性量表(medication adherence report scale for asthma，MARS-A)，并在国外哮喘患者中进行了信效度检验，效果较为满意[9]。在我国的翻译版本也得到了高信效度的评分结果[10]。

3 哮喘用药依从性不佳的原因

依从性不佳的原因是多方面的，既牵涉到患者的主观原因，也有部分客观原因(包括药物的获取和装置的使用)。主观原因中有部分是源于无意识导致依从性差：包括对吸入装置使用的误解；忘记用药；没有养成每天用药习惯；觉得治疗费用过高。有意识导致依从性差：包括主观认为长期治疗没有必要；或拒绝治疗；不合理的期望(如希望哮喘尽快根治)；过度关注不良反应；对经治医生的医疗水平不满；对疾病或治疗的误解；某些文化或宗教因素；感觉治疗费用无法承担等。客观原因主要源于药物/装置因素：包括某些地区的药物获取(配药，医保报销等因素)仍旧存在限制；患者对吸入装置使用存在困难(如关节炎导致无法掌控吸入制剂)；用药次数(如一天多次)导致患者用药依从性降低；使用多种不同的吸入装置导致用药类别和剂量上的混淆等[11]。专家认为我国哮喘患者治疗依从性差主要集中在以下几个方面：(1)担心激素不良反应而拒绝ICS治疗。(2)擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”。(3)不能正确使用药物吸入装置。(4)不能定期来医院复诊。(5)不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药[12]。

4 提高哮喘治疗依从性的方法

提高哮喘患者治疗依从性，首先是对疾病和哮喘用药知识的不断推广普及教育，其中也包括加强用药依从性的宣传。医护人员本身也应该不断提高专业水平和服务质量，2018-2019年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在全国范围内进行哮喘防治巡讲活动，不断加强医护人员的培训。加强医护患三方的合作关系，建立医患之间的合作关系是实现有效哮喘管理的首要措施。当然，加强对药物行业的监管和督促卫生行政部门对常用哮喘药物的普及，扩大报销范围等措施将切实解决患者的药品获取和经济负担，尤其是在边远地区更为迫切。降低药价也是这类常见慢性疾病管理的重要组成部分。优化配药流程，使患者更方便获得哮喘药物在我国各个地区存在不同程度的困难，但随着我国社会经济的高速发展，这一问题将逐步得到解决。吸入药物的装置多元化对不同的患者既带来了一定的便利，也不可避免地带来一些困惑。长效且速效ICS/LABA复合制剂在维持按需使用的治疗策略中对哮喘患者依从性可能会产生一定的影响。更长效速效ICS/LABA吸入制剂(一日一次给药)也可能为提高治疗依从性带来一定益处。目前，在吸入装置提醒器的研发方面，国外已经在对压力式定量气雾装置(metered dose inhaler, MDI)、准纳器吸入装置进行研究，得到了很好的临床数据[13-14]。随着物联网更广泛的应用，这一方法可能会成为吸入药物提高依从性的主流监测方法之一。