复杂胫骨平台骨折外侧入路腓骨小头截骨人工骨植骨内固定临床体会

王宪清

(辽宁省朝阳市朝阳县中心医院骨一科，辽宁 朝阳 122000)

胫骨平台骨折会影响膝关节受力状况，使内外平台受力不均，形成骨关节炎，同时也容易导致胫骨平台内外侧副韧带、平台中央胫骨粗隆间较差韧带以及半月板损伤等，从而造成更为严重的损伤，严重影响患者肢体功能以及生活质量水平[1]。临床上最为常见的导致胫骨平台骨折的原因为外力撞击、高处坠落、侧向倒地等造成膝关节内翻、外翻、胫骨平台塌陷骨折、副韧带损伤等[2]。近年来随着我国汽车保有量的不断攀升、各类生产建设步伐的加快，各类交通伤、工伤事故较为多发，胫骨平台骨折的发生率也有明显增高[3]。而大多数胫骨平台骨折类型均为复杂型胫骨平台骨折，其临床治疗难度更大，治疗后恢复速度更慢。外侧入路人工植骨内固定是当下治疗胫骨平台骨折的常用手术方式。本研究主要探讨分析外侧入路腓骨小头截骨人工骨植骨内固定手术方式治疗复杂胫骨骨折的临床疗效与方法。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年-2019年我院收治的复杂胫骨平台骨折患者59例。所有患者均经过CT或MRI检查确认为复杂胫骨骨折患者。本研究所选患者均对本研究知情同意。按照Schatzker分型，可分为Ⅲ型11例(18.64%)，Ⅳ型18例(30.51%)，Ⅴ型28例(47.46%)，Ⅵ型2例(3.39%)。合并有前交叉韧带损伤患者14例(23.73%)，合并有半月板损伤患者17例(28.81%)，合并有外侧副韧带损伤患者21例(35.59%)，合并后交叉韧带损伤患者23例(38.98%)。病例纳入标准：(1)已通过CT、MRI等影像学检查进行确诊的患者；(2)自愿参加本研究，并签署知情同意书；(3)依从性良好的患者；(4)Schatzker分型为Ⅲ型以上；(5)对手术治疗方案知情同意患者。病例排除标准：(1)合并有心肝肾等重要器官功能障碍患者；(2)12周岁以下儿童患者；(3)妊娠期或哺乳期妇女；(4)不愿参与本研究患者；(5)有凝血功能障碍患者；(6)有其他骨病患者；(7)合并有其他血液疾病患者；(8)合并有传染性疾病患者；(9)病史资料不全，诊断结果不明患者。

2 方法：采用全麻或硬膜外麻醉方式，患者取俯卧位，应用气性止血带进行止血处理。患者膝关节轻度屈膝。利用腓骨头以及股二头肌腱进行体表定位，切口长度为15cm左右，切口上端自腓骨头上方4cm处开始，沿股二头肌内侧缘纵向“S”形向下，过腘横纹时弧度略微向外，然后沿腓骨头内侧缘内侧1cm左右向远端延长。切开深筋膜在股二头肌内侧缘显露腓总神经，向上进行适当游离，追踪至腓肠外侧皮神经与腓总神经的结合处。对腓肠外侧皮神经以及腓总神经进行适当保护，然后再向下游离松解腓总神经进入小腿外侧以及前外侧间室部位。充分显露腓总神经和腓肠外侧皮神经后对后对外侧结构进行钝性分离。沿腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间进行钝性分离，利用腓肠肌外侧头肌肉组织保护腘血管神经，然后向内侧牵拉进行保护。显露出膝下外侧动脉、静脉血管束，并给予相应的分离保护，若动静脉位置较低，影响手术操作可将其进行结扎处理。然后沿腓骨头内侧缘缘切断部分比目鱼肌腓骨近端起点，骨膜下剥离其部分胫骨后外侧起点，将其和腓肠肌外侧头一同牵向内侧。然后在入路远端、腘肌下缘找到胫前血管入骨间膜裂孔处并进行充分保护，然后将腘肌从骨折块伤进行钝性剥离。切开关节囊，向上牵开外侧半月板以及吼叫腘肌腱，充分显露胫骨平台外侧区域。骨折快便外侧，腓骨头的遮挡影响复位和内固定安放则再纵向切除部分腓骨头内侧凸起，扩大显露范围。切除的腓骨头给予适当修改作为植骨材料备用。然后探查半月板板以及前后交叉韧带以及外侧副韧带损伤情况。然后清理骨折处骨屑，在直视下对胫骨平台外侧骨块进行复位处理。利用骨刀抬起塌陷关节面，应用克氏针进行临时固定。在C型臂下透视去人复位搞到以及关节面平整度，然后在骨缺损区域植入大小适当的人工骨或自体骨。应用经过弯后的桡骨远端“T”形及“L”形锁定钢板对复位骨块进行制成固定，容纳后修复关节囊、比目鱼肌的腓骨近端止点以及皮下组织和皮肤。切口内置入负压引流管。对于前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折患者，术中另行切开复位空心钉内固定术，前交叉韧带止点撕脱性骨折患者并行空心钉内固定治疗，骨块碎裂患者应用强生5mm带线锚钉缝合固定。术后应用冰敷患膝，次日即可拔除引流管。术后第2天开始进行股四头肌肌力锻炼以及足踝屈伸锻炼。术后1周机械能膝关节被动屈曲锻炼，X线片显示骨折初愈后可拄拐下地活动，若期间无异常可在2-3周后逐渐负重行走。

3 观察指标：观察患者手术时间、术中出血量、骨折初愈时间、负重锻炼时间、术后并发症。并对比分析患者治疗后后倾角、膝关节功能(应用Rasmussen放射评分方式，得分越高表示患者膝关节功能越良好)、生活质量评分(应用SF-36评分量表，得分越高表示患者生活质量水平越高)。

5 结果：患者手术时间最短62分钟，最长95分钟，平均为(78.6±15.42)分钟；患者术中出血量最少139ml，最多194ml，平均术中出血量为(165.34±24.57)ml；骨折初愈时间最短6.5周，最长11周，平均骨折初愈时间为(9.84±1.77)周；负重锻炼时间最短为9.5周，最长为15周，负重锻炼时间为(12.76±2.04)周；患者并发症情况包括延迟愈合1例，创伤性关节炎1例，共2例，并发症发生率为3.39%。患者治疗前胫骨平台后倾角、膝关节功能、生活质量评分分别为(1.13±0.35)°、(52.32±6.87)分、(55.54±8.63)分；患者治疗后胫骨平台后倾角、膝关节功能、生活质量评分分别为5.31°±0.44°、(80.36±16.87)分、(77.34±16.54)分。患者治疗前后胫骨平台后倾角、膝关节功能、生活质量评分比较，治疗后各项指标均显著优于治疗前。t=57.1071、11.8241、8.9756,P=0.0000、00000、0.0000(P<0.05)，差异具有统计学意义。

讨 论

复杂胫骨平台骨折大多膝关节周围结构损伤破坏较为严重，临床上多采用切开复位后单侧钢板螺钉固定。而手术入路方式较多，包括外侧入路、前侧入路、内前侧入路等[5]。但无论选择那种手术入路，其目的主要在于对骨折部位进行很好的复位、稳固的固定同时尽可能的降低手术损伤。由于胫骨平台骨折多位于偏后侧，所以前侧入路、内前侧入路手术复位难度相对更大，临床上应用较少[5]。而外侧入路更靠近骨折部位，能更好的暴露骨折部位，从而可更好地对骨折进行复位。而在复位后的固定方面，外侧入路方式也更具有优势，其固定可靠程度与双侧固定方式相当[6]。但双侧入路进行固定必然会增加手术对患者的创伤。在固定方式的选择上本研究所应用的3.5系统桡骨远端斜“T”形或“L”形锁定钢板更易于塑形，能更好的与骨面贴合，从而能确保固定的可靠度[7]。为探讨外侧入路腓骨小头截骨人工骨植骨内固定手术方式治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效与方法，本研究对我院近期收治的部分复杂胫骨平台骨折患者进行了研究分析。研究结果显示，患者经过外侧入路腓骨小头截骨人工骨植骨内固定手术方式治疗后，患者外倾角、膝关节功能以及生活质量水平都得到了明显好转。同时患者手术时间较短、出血量少创伤小，治疗后患者恢复时间快，并发症低。由此可见外侧入路腓骨小头截骨人工骨植骨内固定手术方式治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效好，固定可靠，并发症少，创伤小，值得推广应用。