鞍结节脑膜瘤经颅手术入路的选择

陈立华 孙恺 张洪钿 陈文锦 徐如祥

鞍结节脑膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）手术切除的困难主要源于肿瘤周围重要而复杂的解剖结构，视神经、视交叉、垂体柄、垂体腺、大脑前动脉和颈内动脉及其穿支常被包裹和/或移位，而且手术空间狭小。因此，为尽量全切除肿瘤，减少手术并发症及死亡率，必须选择恰当的手术入路。TSMs通常采用经颅入路切除，内镜下经鼻蝶入路的远期疗效尚待确定。手术入路的选择及显微手术切除技巧的运用与手术效果密切相关[1]。本文主要就TSMs常用的8种入路方式的要点及优缺点综述如下。

一、额外侧入路

额外侧入路为介于额下和翼点的入路，兼具额下入路和翼点入路的优点，避免了二者的缺点。额外侧入路提供了前床突和鞍上区域更内侧的视野。

（一）入路的要点

额颞皮瓣，额骨颧突处后钻孔，钻孔的方向是平行前颅底，防止打开眶筋膜。骨窗前缘平前颅底，外缘邻蝶骨嵴外缘。内侧至眶上切迹，往往在额窦外侧缘。磨除眶顶骨的骨刺，以优化到达额底区的角度。硬脑膜以眶顶为基底弧形剪开，底部朝向眶上缘。

（二）入路的优点

（1）不损伤颞肌。颞肌剥离范围小，减少了颞肌的损伤，最大程度地保留了面神经额支的功能，避免术后颞肌萎缩产生的一侧咬合无力和颞部塌陷。（2）不开放额窦。不开放额窦可减少术后脑脊液鼻漏，且对嗅神经和额叶牵拉较轻，术中可充分解剖显露双侧视神经、视交叉、双侧颈内动脉、双侧大脑前动脉、垂体柄等重要结构。（3）开放脑池。可开放侧裂池充分释放脑脊液，增加手术空间，获得与经典翼点入路相似的暴露，减少对额叶的牵拉和嗅神经损伤，能较好地暴露肿瘤基底部，阻断肿瘤供血，很好地显露视神经、视交叉、颈内动脉，防止术中损伤，可充分利用第一间隙切除肿瘤。（4）安全、高效。早期阻断肿瘤的供血动脉，经额外侧入路行外侧裂显微解剖可快速获得TSMs，手术安全、彻底。（5）创伤小。相较于与额下入路，额外侧入路的切口及骨瓣较小，减少了额叶表面不必要的暴露；相较于经典翼点入路与双额入路，额外侧入路的切口较短、骨窗较小、术中出血少，微创且脑组织暴露较少，可以获得较高的肿瘤全切除率。额外侧入路对视觉改善也有一定的作用[2]。笔者曾采用额外侧入路对65例TSMs患者进行显微手术切除，SimpsonⅠ级全切12例，Ⅱ级全切49例，Ⅲ级切除4例，肿瘤全切除率94%。术中56例（86%）患者嗅神经得到保护，63例（97%）患者垂体柄保存完好。本组患者术前视力在0.1以上的106侧，其中97侧术后视力或视野均有不同程度恢复，8侧无改变，1侧视力下降（1侧视力加重）；术前视力低于0.1的24侧，术后6侧视力改善，视力无改变11侧，7侧视力下降。术后视力或视野改善共103侧（79%），19侧（15%）无变化，8侧（6%）恶化。结果显示术后122侧视力或视野得到保护（改善和稳定），视力未能得到保护的只有8侧[3]。（6）显露好。最大限度减轻对额叶和嗅神经牵拉的同时可获得最佳显露，便于调整窥视角度。对于向鞍上和额叶两侧生长的肿瘤能得到良好的暴露和切除。额外侧入路所提供的手术路径允许在这个特定区域进行肿瘤切除，与翼点入路相比，额外侧入路对同侧视神经和视交叉的下表面显露明显更好[2]。对于同时向鞍上和额叶两侧生长的肿瘤亦能得到良好的暴露和切除。（7）充分利用鞍区的5个解剖间隙，便于切除同时向鞍上和两侧生长的肿瘤，在肿瘤全切率方面有更好的优势，可作为TSMs的首选入路[2]。

（三）入路的缺点

对同侧视神经和视交叉下方肿瘤的暴露亦较差[4]。

二、眶-额入路

眶-额入路是额外侧入路的扩展术式，在额外侧入路的基础上切除眶缘可以扩大手术通道，增大由下向上的手术视野。兼具额外侧入路的优点，同时扩大入路的适应证，更能早期阻断肿瘤供血动脉。该入路通过切除眶上缘和眶顶板前缘，使得骨窗下缘较常规额外侧入路向颅底扩展了约1.0～1.5 cm，缩短从额底到达鞍结节的手术路径，改善视野角度，术中只需轻轻抬起额叶就能充分暴露鞍区结构和肿瘤。在最小化额叶和颞叶牵拉的同时，为鞍区提供了一个最佳的手术通道。肿瘤向鞍上生长较大时，应用这种改良的额外侧入路，移除眶上缘可以显著扩大前颅底的手术操作空间，这种截骨术可以改善由下向上的手术操作空间。大型、明显往上方生长（>4 cm），或巨大型（>6 cm）的TSMs，额下、翼点入路或经典额外侧入路，难以完全显露双侧视神经及前循环动脉，采用眶-额入路则更具有优势，尤其对于突入视神经管内肿瘤的处理。

三、眶上外侧入路

眶上外侧入路是在翼点入路的基础上改良的入路方法，比经典翼点入路更加简单、侵袭性更小、更加快速，由Hernesniemi等[5]最早提出。

（一）适应证

眶上外侧入路更接近额底，对脑组织牵拉最轻，适应证类同额外侧入路。眶上外侧入路可以很好地暴露外侧裂前部，通过向后部和颞部扩大骨窗，还可以暴露外侧裂的远端。另外，通过调整骨窗位置，术者可以使暴露范围更偏向于额部或颞部，配合手术头位的精细调节，可以很方便地暴露几乎所有前颅底与鞍区的病变。眶上外侧入路骨窗较眶上经眉弓锁孔入路更大，显微操作空间也更充裕，适用于切除体积较大的（<4 cm）TSMs。

（二）入路的要点

1.体位：仰卧位。在整个手术过程中，头和身体的位置需要经常调整。最佳头位应根据病灶位置进行个体化设计。术者需要在三维空间想象病灶位置和方向，准确摆放头位。摆好头位的目的在于提供舒适手术视角，以向下、略向前为佳。需注意以下几点：（1）头位：头部明显高于心脏水平。（2）头部旋转：向对侧旋转10°～30°，向对侧旋转较传统翼点入路要少。如果旋转过多，颞叶将会遮盖外侧裂。根据肿瘤生长方向决定头部旋转角度，若病灶位于中线附近，习惯将患者的头部旋转10°～20°。（3）躯干侧倾：侧倾可以保持外侧裂近端近乎垂直，以利于更好地暴露大脑中动脉近端和颈内动脉。（4）头后仰或略屈颈：头后仰程度和病变高度密切相关（从头到尾的高度）。病变越高，后仰程度越大。相反，对于明显向蝶骨平台方向生长的肿瘤，可考虑略微屈颈。

2.开颅：切口类似翼点锁孔入路，发际内额颞弧形切口，起自眼眶中线，向外下方弧形走行至耳前1 cm，颧弓上3～4 cm。分离前段颞肌及骨膜，皮肌瓣一层用弹簧钩拉向额部，直至显露眶上缘。小切口垂直横断颞肌附着，切开的颞肌用弹簧钩向下牵向颧弓。在颞线处钻一骨孔，骨窗范围取决于术者经验和习惯，通常3 cm×4 cm的外侧眶上骨瓣已经足够。

3.注意事项：骨瓣1/3在颞线上，2/3在颞线下方。骨缘渗血用金刚钻“热磨”技术止血，利用铣刀头线性磨薄蝶骨嵴的连接部分，磨平蝶骨嵴外侧暴露颅底。分离先沿着额底部，从近端外侧裂池的稍内侧开始打开外侧裂池，暴露视神经和视神经管开口，打开视交叉池、颈动脉池的蛛网膜进一步释放脑脊液。必要时用双极和吸引器轻轻牵拉额叶，到达位于视交叉后方的终板池，用双极尖端或合拢的弹簧剪刺破终板膜后，直接释放第三脑室的脑脊液。

（三）与额外侧入路的区别

眶上外侧入路与额外侧入路的设计理念是一致的，均利用了侧裂前方、额下外侧的间隙，二者颞肌分离很少，减少了迟发性肌肉萎缩；开颅简单、用时短、侵袭性小，减少了开颅相关并发症[6]。与额外侧入路的区别：（1）骨瓣和显露范围不同，眶上外侧入路要稍微旋转朝向蝶骨嵴、颞叶；（2）眶上外侧入路切口更小，摒弃多余面部深面分离；（3）眶上外侧入路术中将皮肌瓣整块一起翻开，颞肌只需要切开其前部一小块，这有别于额外侧入路。Romani等[6]所提出的眶上外侧入路则最大程度地优化了利用额下外侧空间进入鞍区的开颅及显露流程，其切口设计、骨瓣显露方式均有所创新。

（四）入路的优点

（1）骨窗更靠近颅底，有利于充分排空脑脊液，对脑组织的显露、牵拉及操作更少，能够更好地显露颅内解剖间隙，减少脑组织的暴露与损伤。有策略地应用吸引器和剥离子进行动态牵拉，赋予了眶上外侧入路灵活的工作角度。（2）切口小、损伤轻，操作简单、病变显露快速，可替代经典翼点入路处理TSMs。在提高手术质量的同时，可缩短手术时间、麻醉时间及术野的显露时间，降低手术并发症的发生率，从而更好地体现现代神经外科的微创理念，节省医疗资源，为患者提供更优质的医疗服务。Romani等[6]报道了52例应用眶上外侧入路切除的TSMs患者，分析术后患者视力的改善率及并发症的发生率，结果显示相较于创伤更大、更加耗时的双额冠状切口单侧额下入路及经典翼点入路，采用眶上外侧入路可以安全、有效地切除不同直径的TSMs。（3）骨瓣较小，消除无效脑暴露，有效降低术后脑脊液漏等并发症的发生率。同时，较小切口和小骨瓣使得关颅也很便捷。（4）颞肌剥离较少，肌皮瓣一同翻起，避免了对面神经的损伤及术后可能出现的颞肌萎缩，降低了对咀嚼功能的影响。（5）安全、高效。Nakamura等[2]对比了眶上外侧入路、翼点入路及额下入路在鞍区脑膜瘤术中的效果，结果显示相较于翼点入路及额下入路，眶上外侧入路具有更高的肿瘤全切除率，并且术后视力恢复程度更好。

（五）入路的缺点

（1）工作距离较长，限制了术中的工作角度，因此不能用来处理体积大的肿瘤；（2）由于眶上入路在垂直方向操作受限，对于一些位置更靠后、明显向脑内生长的病变不适合；（3）病灶的上限在前颅窝底距视交叉15 mm的范围内。

四、经眉弓眶上锁孔入路

经眉弓眶上锁孔入路（经眉锁孔入路）是一个微侵袭锁孔入路，免除了常规手术入路中无效的开颅部分，选择直接而精确的路径，尽可能无创地抵达病变。具有损伤小、用时少的特点，且符合微创理念和美学原理。

（一）适应证

经眉弓眶上锁孔入路适合向鞍上生长的中小型TSMs，尽管针对此类肿瘤有术者倾向于采用内镜经鼻入路。对直径<3.5 cm、向鞍上生长、突向前床突或视神经管，或鞍上偏侧生长的TSMs，优先推荐选择此入路。内镜辅助眶上锁孔入路，可以弥补显微镜下视野暴露范围的局限，局部解剖结构显示也更加清晰，使眶上锁孔入路的适应证更加广泛，同时多角度的近距离观察可以检测到更多的残余肿瘤组织，使肿瘤的全切率进一步提高。

（二）入路的要点

眉弓切口，皮下解剖并游离眶上神经（眉弓切口内侧缘的标志），术中充分暴露眶上缘，单独分离骨膜并向前翻，保持湿润，头皮拉钩牵拉皮瓣有助于扩大骨性暴露。在颞肌下方钻孔暴露额部硬膜，钻孔的位置将决定是否能在眼窝顶处顺利地进行开颅。标准的McCarty孔能暴露额叶和眼眶的硬脑膜。骨窗的高度通常是局限硬膜内操作的重要因素。通过神经导航可以术中避免打开额窦，但不能一味地追求额窦的完整性而以减小骨窗为代价。磨除骨窗下缘内侧的额骨部分和眶顶骨刺，使其与眶顶平行。当肿瘤明显向上方延伸时，可以移除眶缘以扩大从下向上的手术显露，保持术野开阔不被平行于眶顶的额骨遮挡。以眶缘为基底“U型”切开、悬吊硬膜，辨认颈动脉、A1段及视神经，打开视神经-颈内动脉池来使脑组织的张力减小，从而使得额叶与颅底分离，分离大脑侧裂前部并打开视神经-颈内动脉的蛛网膜。

（三）入路的优点

眉毛内皮肤小切口符合微创神经外科的理念和美容要求；术中减少对正常脑组织结构的解剖，减轻了对脑组织的牵拉，术后并发症少；尤其处理向视神经侧方延伸的肿瘤或肿瘤包绕血管紧密时更加安全。Linsler等[7]比较内镜下经鼻入路和眶上锁孔入路切除22例TSMs患者的手术疗效，根据肿瘤大小、位置及与周围组织的侵袭关系选择不同的入路，其中眶上锁孔入路16例，内镜下经鼻手术6例，结果显示内镜下经鼻手术与眶上锁孔入路的肿瘤全切除率类似，分别为83%和87%，近全切率分别为17%和13%，术后视力恢复率分别为66%和60%。眶上锁孔入路与内镜下经鼻入路手术切除的肿瘤平均体积分别为14.9 cm3±8.2 cm3和2.1 cm3±0.8 cm3，差异有统计学意义。内镜下经鼻入路和眶上锁孔入路两种手术入路均为处理TSMs的微创手段，对于较大的TSMs并向外扩展或被血管包绕时，应该采用眶上锁孔入路切除，TSMs位于中线，肿瘤将视交叉抬高，可选择内镜下经鼻入路。这两种手术入路效果是否优于传统的开放型开颅手术还需要研究长期随访的资料和开展前瞻性双盲试验。

（四）入路的缺点

（1）操作空间小，对术者的手术技巧要求较高；（2）术中改变手术计划的回旋余地小，且需要特殊手术器械；（3）视野暴露范围有限，对于鞍内、视神经内侧及视神经管内肿瘤显露不佳，对鞍内肿瘤，需磨除前床突甚至部分蝶骨平台，才能彻底暴露肿瘤；（4）眉弓切口最大的局限是骨窗的高度，对于侵入鞍内的肿瘤以及大型和巨大型TSMs切除较困难；（5）颅底重建困难，容易造成脑脊液鼻漏。

五、翼点入路

（一）适应证

翼点入路可到达前颅窝底、鞍区、鞍上、侧裂及基底动脉顶端，适合于局限于鞍结节和明显向一侧生长或向鞍隔、垂体柄方向发展明显的肿瘤，尤其适用于偏于一侧的中型和大型，或向一侧鞍旁生长、侵犯一侧颈内动脉或一侧视神经受压较严重的TSMs。Jallo与Benjamin[8]报道翼点入路适用于向一侧生长的中小型TSMs，侧重于侧方显露，对颈内动脉-动眼神经间隙显露较好，对嗅神经和额叶牵拉轻，便于切除向一侧生长和鞍后生长的肿瘤。

（二）入路的要点

1.头位和体位：后仰角度控制在10°左右，与额外侧入路相似，但头部需更多地旋转到对侧（30°～45°），以额骨颧突为最高点与视野中心。

2.开颅：取耳屏前方自颧弓向上至中线的大小适宜的弧形切口，在关键孔位置钻孔，骨瓣骑跨外侧裂，便于同时暴露额叶和颞叶、外侧裂和蝶骨嵴。将蝶骨嵴磨去，打开硬膜，由远至近的将外侧裂打开，将脑脊液完全释放后，牵开额颞叶，促使肿瘤区域充分暴露，对鞍区神经、血管及其间隙进行详细辨认和探查。

3.早期减压：根据肿瘤大小，蝶小翼磨除至眶上裂，使病变暴露更充分而脑牵拉最小。术中需要大量去除蝶骨嵴并进行硬膜外前床突切除，手术早期减压同侧视神经，便于后续的硬膜下操作阶段能够移动视神经。切除前床突实现同侧视神经的硬膜外减压之后剪开硬脑膜。

（三）入路的优点

（1）利用外侧裂作为自然解剖间隙，以保证对脑组织的最小牵拉。术中可通过自然间隙广泛开放侧裂池，充分释放脑脊液，降低颅内压，以最小的脑牵拉到达鞍上区。（2）能够暴露鞍区各重要结构，充分利用4个解剖间隙，最大限度地切除肿瘤。Bassiouni等[9]报道62例采用经翼点入路治疗的TSMs患者，90.3%的患者实现SimpsonⅠ和Ⅱ切除。Schick和Hassler[10]报道53例采用该入路治疗的TSMs患者，48例患者均获得大体全切除。（3）到达鞍区距离最短，且易于调整窥视角度，便于切除肿瘤和对重要血管、神经进行保护，特别是早期显露肿瘤的后方结构，以及视神经、颈内动脉、大脑前动脉，尤其是前动脉复合体和垂体柄。使肿瘤与视神经、脑血管早期分离。Jallo与Benjamin[8]认为翼点入路不仅提供了经视神经间隙的额外侧视角，也提供了颈内动脉池的外侧视角，且切除蝶骨嵴后，提供了到达鞍结节的最短入路，有利于肿瘤基底的处理和嗅神经的保护。（4）肿瘤、视神经、颈内动脉、大脑前动脉及同侧的嗅神经早期可视化，有良好的、清楚的显露，手术早期明确肿瘤与周围解剖结构的关系，降低了损伤的风险，可暴露肿瘤及肿瘤侧视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙。Kinjo等[11]认为翼点入路提供了对肿瘤、双侧视神经、双侧颈内动脉、垂体柄等的充分暴露，有利于处理附着于鞍隔处的肿瘤。（5）最大限度地减少嗅神经的损伤。该入路有利于保护嗅神经，且对脑叶的牵拉较轻，亦不会因牵拉而导致额叶肿胀或嗅神经损伤[8]。（6）保留额窦完整，降低了脑脊液漏和敞开额窦而感染的风险，避免在抬起额叶时额静脉受压和额叶肿胀。

（四）入路的缺点

（1）受视神经阻挡，同侧视神经下方的肿瘤显露受限，存在死角，且无法切除术侧视神经孔内的肿瘤。对于较大肿瘤或邻近结构暴露不如额下入路有优势，但可通过调整手术床的角度而改善显露。TSMs常明显与视神经黏连，并常侵入到视神经孔内。因此，同侧视神经和视交叉下，肿瘤无法在直视下看清楚，切除会有点困难，尤其是肿瘤侵犯视神经孔时[12]。（2）无效脑暴露。随着对神经外科显微操作理解的加深以及新技术、新器械的应用，经翼点入路向颞侧扩展显露颅中窝部分为无效开颅，其真正有效的骨窗为额下外侧部分。（3）创伤大。开颅时切断颞肌容易引起颞肌萎缩，术后患者出现颞部疼痛等不适。

六、眶-翼点入路

眶-翼点入路是1987年由Al-Mefty[13]首先提出，是在眶上入路和翼点入路的基础上产生的一个联合入路，其兼具2种入路方式的优点，又很好弥补了传统翼点入路对前外侧视野暴露充分而对前下视野暴露的不足，视野更佳的暴露，能够提高肿瘤全切率。眶-翼点入路能处理颅眶沟通、巨大型TSMs。在翼点入路的基础上去除眶上缘、切除前床突为手术提供了合适的通道[14]。

（一）入路的要点

翻开皮瓣后沿眶上缘及颞上线切开骨膜，将颞肌推向下后方，用剥离子向前推开骨膜，显露眶上缘和眶外侧缘。于额骨和蝶骨交界处，即MacCarty关键孔钻孔，正好一半在眶内，一半在颅内，中间是眶板。通过此孔用线锯将眶外侧壁锯开，再通过此孔和眶上的钻孔用铣刀作一额颞瓣。用尖嘴钳尽量伸入颅内和眶内将MacCarty关键孔里的眶板尽量向内咬除。取下包括额颞和眶上缘及眶外侧壁的整块骨块。在分离眶内骨膜时应仔细，尽量避免分破眶内骨膜而使脂肪组织疝出。在断开眶上缘内侧时，应尽可能多咬除或磨除一些眶板。根据手术需要可切除部分眶板，然后用磨钻或咬骨钳将蝶骨嵴外侧部磨除。

由于眶上缘已经去除，蝶骨嵴磨除的范围常常较翼点入路更大。根据硬脑膜外显露的程度，将蝶骨嵴磨除的范围尽可能地延伸至前床突，这样可首先阻断来自颅底硬脑膜的肿瘤血供。一般在磨除蝶骨嵴后往往已经在硬脑膜外显露了肿瘤的外侧基底部，此时在硬脑膜外即可对蝶骨嵴内侧脑膜瘤的基底部血供进行阻断。如果肿瘤巨大，外侧裂的基部大部分已经被肿瘤压迫，侧裂池蛛网膜下腔的解剖范围很小，要通过放出脑脊液来达到增加手术空间是较困难的。眶-翼点入路常常无需先解剖蛛网膜下腔就可进行肿瘤切除，在完成经外侧裂部分的肿瘤大部切除后，再改为经额下切除肿瘤的内侧部和肿瘤向上发展的部分。

（二）入路的优点

（1）明显缩短到达病变组织的距离。切除眶上缘、眶外侧壁及蝶骨嵴外侧部，既有利于眶内肿瘤切除，又明显缩短到达鞍区的距离并扩大术野。（2）手术方向可以根据情况变换，既可通过额底处理前床突、TSMs，又可从外侧裂处理向鞍内及鞍旁生长的肿瘤组织。（3）可扩大术野。磨除蝶骨嵴外侧部更为方便，这样无论是从额底还是外侧裂入路，均无骨性组织的障碍。（4）可从不同方向处理累及不同范围的肿瘤。通过额底处理蝶骨平台、鞍结节、向鞍上发展的肿瘤，从外侧裂可以处理蝶骨嵴、鞍内、鞍旁的肿瘤，该入路也可以经颞下处理累及颞极和颞底的肿瘤。（5）取下的骨瓣为一整体，因而不需要进行颅骨重建，也不会产生外观上的缺陷。

七、额下入路

额下入路由Cushing和Eisenhardt首先提出，是一种安全、无明显并发症的手术入路，对垂体内分泌功能无影响。

（一）适应证

额下入路由适用于有向前生长趋势的嗅沟、前床突、鞍结节、蝶骨平台脑膜瘤，≤4 cm且位于鞍上偏侧生长的肿瘤最适合单侧额下入路手术[15]。

（二）入路的要点

在开颅时不必顾虑额窦的开放，而将骨窗前缘尽量接近前颅底。经额入路骨窗前缘应尽可能低，直抵前颅底，保证术中不必过分牵拉额叶底部。先磨除蝶窦前上壁，保护蝶窦黏膜完整性，并将其推向下方，再显露并磨除蝶鞍前壁，彻底切除突向鞍前壁的肿瘤。在切除大型、巨大型肿瘤时，骨窗外侧可向颞侧扩大，并充分磨除蝶骨嵴，有利于从前方及侧方更大范围地观察、暴露、处理肿瘤，减轻对脑叶的牵拉。大型肿瘤也可通过脑松弛技术、瘤内减压技术及蛛网膜界面分离技术实现有效切除。

（三）入路的优点

（1）暴露范围相对广（前颅底、鞍区、双侧视神经及颈内动脉）。能够直接和充分地暴露双侧视神经、颈内动脉和大脑前动脉、前交通动脉，从而减少术野范围内重要结构的损伤。（2）视角较好，从前方窥视肿瘤以及瘤周结构，便于从鞍结节正中处理肿瘤基底。可早期从颅底处理肿瘤基底供血动脉，以减少出血，上矢状窦前1/3可不结扎，不会损伤对侧额叶表面的回流静脉，有利于防止术后脑水肿、脑出血等并发症的发生。（3）术野显露好，有利于切除视神经和视交叉下方的肿瘤；处理同侧视神经内侧残留的肿瘤；直视视交叉前间隙及术侧视神经内侧的肿瘤，从而便于切除TSMs视神经孔内的肿瘤和向前生长的鞍隔脑膜瘤。Wilk等[16]报道18例TSMs患者采用单侧额下入路，肿瘤均完全切除，内分泌检查显示均无下丘脑-垂体轴功能障碍。

（四）入路的缺点

（1）嗅神经损伤，抬起额叶时很容易伤及嗅神经、损伤脑皮质。眶回的皮层受损而导致去抑制效应，从而影响认知过程及决策过程。（2）额窦开放后有颅内感染和脑脊液漏的可能。打开额窦后可发生脑脊液漏、脑膜炎，给患者带来严重的手术并发症[17]。（3）额叶牵拉明显，对侧嗅神经、垂体柄、下丘脑损伤的机率大，术后可出现尿崩、昏迷等严重并发症。（4）不能解剖外侧裂，对视神经-颈内动脉间隙显露欠佳。Margalit等[18]采用额下入路治疗鞍结节和鞍隔脑膜瘤20例，全切率为80%，仅32%患者术后视力得到改善。（5）不便于分离肿瘤和前交通动脉的黏连。

八、前纵裂入路

（一）适应证

鞍上生长突入纵裂的大型TSMs，特别是纵裂内生长的肿瘤，多主张采用经前纵裂入路[8]。

（二）入路的要点

1.充分打开纵裂池蛛网膜，锐性解剖纵裂池将前纵裂分离开，扩大手术视野，勿损伤额叶较大引流静脉。对鞍背和三脑室下部、海绵窦均有良好暴露。

2.额底纵裂入路时，额部骨窗尽量低，可减少额叶抬起幅度。从额下前颅底向鞍区逐渐接近肿瘤前极，切开肿瘤表面蛛网膜，沿颅底分离肿瘤，电凝阻断来自颅底的肿瘤供血动脉，用超声吸引行肿瘤包膜内吸除肿瘤，肿瘤塌陷缩小，使肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉分离。

3.沿蛛网膜界面分离：TSMs是一种位于硬膜下、蛛网膜外的良性肿瘤，无论肿瘤多大，与周围重要结构只存在推挤关系，在肿瘤与周围神经、血管之间都会有潜在的蛛网膜间隙。在垂体柄、视神经、血管与蛛网膜之间都有或多或少的蛛网膜袖套、蛛网膜小梁、蛛网膜束带的存在。分离切除肿瘤时沿此潜在间隙可在不损伤结构的同时而达到完全切除，但如果肿瘤已经破坏其与正常视神经之间的蛛网膜界面，强行分离易造成视神经损伤。

4.锐性分离：当肿瘤与垂体柄等有黏连时，不要勉强牵拉。前纵裂暴露肿瘤上极，切开肿瘤表面蛛网膜，显微镜下仔细查看肿瘤与周围结构的关系，先囊内切除肿瘤，使肿瘤塌陷缩小，细心沿肿瘤与大脑前动脉A1-A2段、前交通动脉复合体、垂体柄、丘脑下部间的蛛网膜界面分离，分块切除肿瘤，注意保护颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉发出的穿支。

5.将双侧大脑前动脉A2段轻轻牵向一侧，扩大肿瘤暴露，顺利切除前交通动脉复合体下方的肿瘤。

6.术中杜绝牵拉正常结构，尤其避免将受压变薄的视神经和视交叉当做肿瘤牵拉。肿瘤外侧多推挤颈内动脉，此时操作应更加小心，轻柔地将血管锐性解剖推开，如有包绕时则应锐性切除四周肿瘤组织后，将血管游离推开。

（三）入路的优点

（1）对鞍区中线结构暴露充分：既可以将额叶抬起也可以将双侧额叶向两侧分离，对蝶骨平台、鞍结节、视交叉池和终板池的中线暴露尤为良好。经前纵裂，从肿瘤上方能清楚看到肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、前交通动脉复合体、垂体柄、下丘脑的关系，从而减少鞍区重要结构损伤，对于中线部位向鞍上发展明显的鞍区脑膜瘤可获得良好的切除效果。诸葛启钏等[19]报道经单侧额部纵裂入路11例鞍结节和7例鞍膈脑膜瘤患者，肿瘤大小为最大径<3 cm 4例，3～6 cm 13例，>6 cm 1例，结果显示肿瘤全切除16例，近全切除2例；术后视力视野改善11例，无变化5例，恶化2例；术后出现不同程度尿崩7例。（2）经前纵裂入路利用了脑组织自然间隙，因前纵裂被分离，很容易抬起额叶经额底暴露鞍结节肿瘤的基底部，提前阻断来自颅底硬脑膜的肿瘤供血动脉，为分离肿瘤与颅底硬脑膜的附着及切除肿瘤提供帮助。（3）手术视角开阔，可直视鞍区、视交叉、双侧视神经等结构，对视神经牵拉轻，利于术后视神经功能恢复。单侧额部半球间入路只需单侧额部开颅，不切断前矢状窦；切开并切除大脑镰前部，手术视野扩大，对鞍背和第三脑室下部均有良好暴露。术中应遵循先瘤内减压再切断基底供血的思维，注意寻找肿瘤和周边重要结构间的蛛网膜界面。Ganna等[20]报道24例经额底半球间入路，肿瘤全切除21例，术后视力改善19例，与术前相同4例，恶化1例。（4）手术操作在第一、第四间隙内进行，特别是对于突入第三脑室底部的肿瘤更具优势。操作空间较大，垂体柄在视野中央容易分离和保护，容易切除肿瘤。计颖等[21]报道30例采用前纵裂入路切除直径>4 cm的TSMs，其中SimpsonⅠ级全切除24例，Ⅱ级5例，全切除率为96.7%；术后视力改善20例，无改变6例，下降4例；尿崩或电解质紊乱8例，经保守治疗后好转，无死亡病例。

（四）入路的缺点

（1）暴露范围过大。Alvernia等[22]通过结扎上矢状窦来增加纵裂暴露的视角。（2）需阻断额部引流静脉或结扎矢状窦，容易引起额叶脑组织肿胀；易损伤额叶和嗅神经。Nakamura等[2]双额开颅术后脑水肿和静脉性脑梗死的发生率明显高于其他手术，这些并发症必须归因于在进行双额叶入路时对上矢状窦的常规切片和引流中线静脉。（3）前交通动脉复合体妨碍操作。（4）双额开颅创伤大。Nakamura等[2]报道72例TSMs患者，围手术期死亡率为2.8%，均为双额开颅组。

综上所述，TSMs采用经颅入路的方式有很多种，如额外侧入路、眶-额入路和眶上外侧入路提供了鞍结节、前床突和鞍上区域内侧的视野，是TSMs良好的微创手术入路。手术入路的选择需根据肿瘤本身因素和术者的掌握程度来决定。选择最佳的手术入路，可提高肿瘤的全切除率，减少手术并发症的发生。