显微血管减压术意外情况及并发症的处理

徐伦山

视频导读显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是指通过将责任血管推移出脑神经根进/出脑干区，达到解除桥脑小脑角区的神经血管压迫的神经外科手术操作。因其具有较高的安全性及治愈率、较低的复发率和并发症发生率，目前已经成为临床上治疗原发性面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛等颅神经疾患最有效的方法。MVD最严重的并发症是由术中出血和脑梗死等原因导致的死亡，其他常见并发症包括面瘫、听力下降、后组颅神经及脑干功能障碍 （如声音嘶哑和吞咽障碍）、面部感觉异常、切口脑脊液漏和感染等。本文主要围绕MVD常见的意外情况和并发症展开论述，并探讨其手术策略和处理原则。

MVD常见的死亡原因包括术中对于脑静脉窦损伤的处理不当，深部静脉损伤导致的脑干梗死及小脑出血性脑梗死，桥脑小脑角区出血及血肿，急性爆发性颅内感染等。根据上述原因，笔者认为降低MVD术中及术后死亡率的有效方式有：术中平稳麻醉；术者直视下操作，缓慢释放脑脊液，术中减少对小脑牵拉；完整保留岩上静脉，发生意外撕裂时，选择合适的压迫材料精准压迫避免器械或送入垫棉时使责任血管的分支或主干出血；合理的术后血压监测管理等。

面瘫主要分为一过性面瘫和持续性面瘫。一过性面瘫多由组织反应、迟发性面神经水肿、血管痉挛以及潜在疱疹病毒激活等所致，而持续性面瘫多见于术中操作导致的面神经损伤。针对降低由于面神经损伤所致面瘫的发生率，术中避免对面神经进/出脑干区的骚扰和供应脑干的细小穿动脉的损伤是有效措施。

MVD术后患者出现听力下降的具体原因目前尚不明确，其可能机制包括：开颅噪音导致的震动损伤，术中操作位听神经造成的直接牵拉损伤，继发于脑脊液瞬间释放引起的迷路液体平衡改变，以及供应血管和脑干损伤等。为降低错误诊断的发生率，笔者主张对患者术前及术后行Audiogram测定和纯音测定，同时在术中行脑干听觉诱发电位检查。

面部感觉异常主要表现为三叉神经痛患者行MVD术后主诉疼痛偶有发作，但疼痛性质不同于术前，或者患者出现特发性的面部异常感觉，最常见于术中无明显动静脉压迫三叉神经的患者。神经病理性疼痛主要表现为患者面部出现烧灼样疼痛，常伴同侧面部虫爬或蚁走感，对于此类患者，目前尚无有效治疗对策，主要以心理安慰为主。

后组颅神经功能障碍具体表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咽部感觉减退或消失等。对于此类并发症，除了临床上积极采取有效对症治疗措施之外，术中减压时应避免出现对脑干神经的加压效应，即采用满足标准要求的有限操作。脑脊液漏可以通过对乳突气房行骨蜡封闭，局部加压包扎，必要时行腰大池引流等措施，若无效，可以考虑行再次手术修补。

术后感染常表现为术后出现的小脑半球内发生的脓肿。一般MVD手术时限短、切口小，不容易出现感染，一旦出现感染，在积极行抗感染治疗的同时，行腰大池置管引流术。