颧面部骨折行冠状切口对面神经颧颞支的保护

张占国，张 倩

(1.大同市第五人民医院口腔科，山西大同 037009;2.山西大同大学附属第一医院，山西大同 037009；3.山西医科大学基础医学院，山西太原 030001)

颧面部骨折采用头皮冠状切口治疗是外科手术的有效路径，常见的并发症是面神经损伤[1]。传统上采用面部切口复位的方式进行治疗，然而这种治疗手段缺点较多，最主要是复位后较容易回缩移位或受压移位等。近年我们对颧面部骨折通过微型钛板坚强内固定，并以头皮冠状切口为进路加以改良[2-4]。该方法术野显露较为充分，切口位置藏于发际，较为隐蔽，且面部不留疤痕，较为美观。另外对面神经颧颞支起到充分的保护作用[5]。此方法已经成为口腔颌面外科里治疗眶外侧缘骨折、颧弓骨折、面中部骨折、眶上缘骨折的常用方法。现就该手术常见并发症和如何对面神经颧颞支保护的方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大同市第五人民医院2014 年2 月-2017 年5 月收治颧面部骨折共38例，其中男21例，女17例，年龄3～82岁，平均51.2±14.3岁。

1.2 骨折分类

工伤事故伤12 例，交通事故伤17 例，打伤8 例，爆炸伤1 例。其中，颧骨上颌骨复合性骨折21 例，单纯颧骨颧弓骨折9例，合并有眶周骨折8例。

1.3 手术路径及方法

1.3.1 选择手术路径的原则

治疗颧面部骨折手术路径应较好地暴露骨折断面，便于施行有效的复位和固定；切口尽可能不损伤面神经颧颞支，且最大程度降低继发性损伤的可能性[6]。因此，适宜而有效的手术路径及复位方法可以依据患者骨折的畸形程度、面部骨折的类型以及相关功能障碍进行选择。

1.3.2 手术方法

为避免对患者面神经颧颞支的损伤，经过多次改良，采用头皮冠状弧形切口手术[7]。具体操作为：从患侧耳屏前沿发迹上约3 cm 处弧形向前上，末端止于额部中线发际内2 cm 处做切口，沿颅骨骨膜及颞肌筋膜浅面向下翻瓣至颧弓眶外缘，于颧弓上分别切开颞深筋膜浅层暴露颞浅脂肪层，紧贴颞浅脂肪层分离至颧弓，并在颧弓上缘偏内小心切开骨膜[8],沿骨面钝性分离，逐渐暴露面部骨折层面，尽可能松解骨块后复位，可用微型钛板固定骨折处，并对术区进行加压固定和包扎。

1.3.3 术后处理

术后3～7 d 拆除并加压、固定、包扎。与术前CT进行比较观察以了解术后效果及骨折复位情况。

2 结果

术后随访8～15 月，平均11.5 月。对比观察手术前后CT，颧骨体外形、突度，与健侧基本对称。术后全部患者面部畸形基本得到恢复且相关骨折部位均已复位，未出现面神经颧颞支损伤病例，有2 例患者出现不同程度的额纹消失，3～6月逐渐恢复。

3 讨论

3.1 冠状切口与面神经颧颞支的关系

冠状切口治疗颧面部骨折可以很好地暴露骨折部位，并能有效地对骨折部位进行复位。面神经颧颞支损伤是冠状切口术后常见的并发症。头皮冠状切口穿过皮肤、皮下组织和帽状腱膜直至头皮的腱膜下疏松结缔组织层，在帽状腱膜和颅骨骨膜之间逐步分离至眶上缘，这一过程必须加倍小心，因为跨过颧弓的面神经颧颞支就在此处[9]。术中在颞下区翻冠状头皮瓣时，为降低损伤面神经的风险，并减少翻开与牵拉皮瓣时对相关神经的损伤，传统上在颧弓上方大约2 cm 处切开颞深筋膜浅层，并在深面向下分离至颧弓上缘实施手术，这样可使面神经颧颞支被进一步包裹在翻起的组织瓣内从而得到保护[10]。如造成对面神经颧颞支的损伤，术后会出现眼睑闭合不全，额纹消失等情况。我院治疗的患者中有2例出现暂时性额纹消失，可能是因术中牵拉皮瓣所致。所以术中能熟练的做到内卷下翻皮瓣可有效地防范此种并发症的发生。

3.2 冠状切口术治疗颧面部骨折避免面神经颧颞支损伤的方法

为有效预防对面神经颧颞支的损伤，重点做好几方面的工作：①术前应在皮肤上标记出颞浅动脉额支的走向；②眶上缘到骨膜切口的距离应放宽；③在切口的骨膜颞深筋膜边缘行间断缝合，并于浅面帽状腱膜和颞浅深筋的背面固定或悬吊，这样可以达到在手术过程中减少牵拉带来的神经损伤与破坏的目的；④在颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间的是面神经颞支在颞部的分支，尽量在颞深筋膜浅层的下面的脂肪层内分离，电刀功率不可大，以减少牵拉和电传导带来的神经破坏与损伤。

3.3 颧面部骨折的临床特点

鼻腔、眼眶这些壁薄形态复杂的腔隙样结构的骨折因其大都位于面中部，所以将它们统称为颌面中部骨折。颌面中部最主要的骨性支架是由额骨、颧骨、鼻骨、筛骨、上颌骨等共同构成[11]，这些部位的骨折较容易造成面部塌陷、扭曲或不对称等畸形，并影响面部功能，进而出现较为明显的张口受限、咬合错乱等相关障碍，还可能出现复视、眼球内陷、嘴唇麻木等症状。患者不仅希望面部神经功能的恢复，更希望自己容貌恢复美观。因此，复杂面中部骨折的治疗，对手术技术的要求越来越高，只有不断改进手术方法，采取先进的技术，才能满足社会需要。

3.4 冠状切口的优点

①头皮冠状切口治疗面部骨折的手术过程具有清晰的解剖层次，可以很好地保护面神经颧支和颞支，能有效避免面神经功能的紊乱。②切口隐蔽于发际之后且暴露面积较小，解决了在面部切口留下疤痕的问题，实现了患者对容貌美观的要求。③采用冠状切口使得额、眶、鼻、颧和上颌骨上部等部充分暴露，具有直视操作处理这些部位骨折的优势[12]。④冠状切口可最大程度上保护和暴露颞浅动脉额支，保障手术部位血流通畅，提高了自我愈合与修复能力且降低了相关感染的风险。

3.5 建议及对策

颌面中部骨折的治疗要抓住有效时机，理论上要尽早处理，这也是由面中部骨折的特点所决定的。对于面中部骨折不太严重的患者来说，如果骨折移位不明显，也没有表现出张口不正常、面部不对称、面神经受损、眼球运动障碍等明显并发症，可不必手术实施保守治疗；但对于骨折伴随相关并发症的患者应该尽可能实施早期手术。面中部组织血供密集而丰富，因而组织愈合速度较快，在骨折3 周后便可达到预期效果。另外，相关骨折复位固定的具体手术时间，要根据患者实际情况来安排：如果患者出现感染或水肿，则不能进行复位固定等相关操作；如果患者自身条件允许可在清洗创口进行缝合的同时行复位固定手术；若术前发现有水肿或是感染一般要进行数天的前期治疗，待确定消肿且没被感染的情况下，才能进行手术治疗。

在手术过程中为避免面神经损伤，应维持在颞浅筋膜和颞深筋膜之间结缔组织层的解剖层面上进行。因面部有丰富的血供，手术过程中易出血，所以可以使用电凝和头皮夹在一定程度上降低损伤，减少出血。因为可能会切断发根，导致术后头发稀疏甚至秃顶，所以手术过程中最好不使用电刀。原则上要先行下颌骨复位，后行上颌骨复位，即按照由下向上，由外向内的顺序进行，与此同时要确定咬合关系是否正常，在进行缝合时则要按照由深到浅、由内到外的顺序进行。

总之，颌面部骨折的治疗，采用经头皮冠状切口翻瓣的途径，取代面部骨折线附近小切口手术，具有术中显露充分、视野良好、操作方便、可有效保护面神经各分支、术后面部无疤痕的优点，值得临床应用。