1例育龄期女性黑热病患者的循证护理

蔡 倩，李紫芹

（云南省传染病医院，云南 昆明 655400）

黑热病在云南地区属罕见病，为我国法定丙类传染病。早期识别和启动流程化诊疗与护理，并结合疾病与患者情况优化护理措施，是治疗成功、保障护理质量的关键。2019年1月18日我院收治1例女性育龄期黑热病患者，现结合治疗与护理措施报道如下：

1 病例介绍

患者女性，25岁，云南红河州人，外嫁山西省阳泉，农民，定居当地2年，育有1子，体健，末次月经2018年12月14日。山西是黑热病流行疫区，居住地半年前检出1例黑热病患者，经治疗痊愈，康复期与患者有接触史。

患者因“反复发热一月余，再发伴乏力10余天”，脾脏肿大平脐，血象三系明显降低，于2019年1月18日入院。1月前出现无规律发热，体温最高40℃，外院以“系统性红斑狼疮”收治，予“激素”治疗，并发库欣综合征，病情反复迁延，间歇发热，2019年1月18日骨髓细胞学检测检出椭圆小体，形似利杜小体，为求进一步治疗转入我院。入院查体：体温36.1℃，脉率76次/分，呼吸18次/分，血压112/59mmHg，血氧饱和度98%，体重指数18.82Kg/m2。满月脸，贫血貌，皮肤、巩膜轻度黄染，球结膜充血，双腋窝散在瘀斑瘀点，双肺呼吸音粗，脾脏下缘平脐，质地中等，压痛。多次解鲜血性稀便，总量约200g。血常规示WBC 1.8×109/L，HGB 60g/L，RBC 2.34 g/L，PLT 14×109/L；凝血功能检测 PT 18s，APTT 41.2s，TT 23.6s，FBG 0.73g/L；利什曼原虫核酸检测阳性；CT示脾大，双侧胸腔积液，右肺下叶胸膜下及左肺下叶外侧段少量病灶，心腔内密度减低系贫血所致征象可能，临床诊断“黑热病并肺及腹部感染”。予两性霉素B脂质体（首剂5mg，逐日追加10mg，维持30mg治疗量避光输液）+葡萄糖酸锑钠（6mg肌肉注射）、联合抗感染、止咳、平喘、护胃、保肝、悬浮红、血浆补充凝血因子纠正贫血等综合治疗。治疗8日体温恢复正常，脾脏逐步缩小4指，腹部压痛明显减轻，大便转为褐色软便。2019年1月28日09:00，患者来月经，量中等，双侧腹壁及会阴部出现大片瘀斑，患者自诉经量较前明显增多，当日多次解褐色稀便，量约500g。15:00呕血100mL，继之鼻腔出血，月经量增多，18:58死亡。

2 护理体会

2.1 隔离措施

黑热病主要通过白蛉叮咬传播，也可经破损皮肤和黏膜、胎盘或输血传播，该患者血象三系减少，还要加强保护性隔离的落实，同时减少手机辐射、骨髓抑制药物的使用。本病在云南属输入型病例，还需注意他人的防护，我们将该患者置于单人病房，使用蚊帐，点无烟蚊香，医疗、护理首诊并集中进行，集中操作或进行有创操作时穿一次性隔离衣，床头、缓冲间、治疗盘、治疗车配快速手消毒剂，严格落实手卫生，所有人进出病房穿一次性鞋套，固定陪护、限制探视，同时教会患者及陪护佩戴一次性口罩，并做好血液、体液隔离，尸体按传染病尸体规范处理。

2.2 发热的护理

该患者前期持续发热，大汗淋漓，多为双峰热，峰值可达41℃，我们按照发热护理规范进行体温监测，体温高于38.5℃予亚低温治疗仪或冰袋进行物理降温，且禁止使用酒精擦浴，保持床单元整洁干燥，被服潮湿及时更换，降温不宜过快，同时遵医嘱补液，加强液体管控。

2.3 饮食的护理

该患者一直有消化道出血的风险，且结合患者的病情消耗，我们为患者提供清淡、柔软、易消化的高蛋白、高热量、高维生素冷半流质饮食，少量多餐，诊疗期间血性稀便第2天开始得到改善，白蛋白、总蛋白指标也均有改善。

2.4 用药的护理

2.4.1 两性霉素B脂质体治疗的护理

两性霉素B脂质体的常见不良反应为发热、骨髓抑制、低钾血症，血栓性静脉炎，肝、肾损伤的发生率较少。该患者治疗过程中，我们采用颈外浅静脉留置针避光输液，现用现配，严格控制输液速度，使用输液泵匀速（75ml/h）输液，治疗期间严密观察患者反应、听取主诉、保持输液通路顺畅，避免穿刺部位有红、肿、热、痛等不良症状出现，同时监测体温、血常规、电解质及肝、肾功能，经过我们的精心护理，该患者未出现以上不良反应。

2.4.2 锑剂治疗的护理

葡萄糖酸锑钠是治疗黑热病的首选药，该药物具有疗效快、疗程短等特点，特殊反应包括肌注局部痛、肌痛、关节僵直和消化道症状，后期会出现心电图改变（如T波低平或倒置、Q-T时间延长等），严重可导致肝、肾功能异常，罕见休克和突然死亡。该患者血小板低、凝血功能差，在为患者肌注该药物时，我们现配现用，有计划的每天更换部位，规范注射操作，延长拔针后按压时间至10min，使用期间也曾出现心率增快和呕吐的情况，但在我们的提早干预和精心护理下， 患者在整个治疗过程中未出现注射部位疼痛、出血、关节僵直、心衰等严重并发症。

3 小 结

黑热病在云南属于输入病例，近年黑热病相关报道极少，在诊疗护理方面经验极少，该患者在整个病程中，反复多次高热，未引起足够重视，初期未确诊，在全血细胞减少的情况下使用大剂量的激素治疗，加重感染的风险，对其免疫系统也是一种打击。早诊断、早干预、联合用药是本病的关键，该患者入住时已是晚期，护理中出血风险的评估及护理是重点，同时要加强联合用药的护理及发热的护理，育龄期女性要警惕月经对凝血功能的打击，而心理干预应提前。