监测血压的利器——动态血压监测

文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/站酷海洛

高血压是最常见的心血管疾病，据《2019年中国心血管病报告》，我国成人高血压的患病率高达27.9%，估计全国高血压患者约2.45 亿人，高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%，治疗控制率为37.5%。这些数据显示，虽然与十多年前的调查数据比较有了明显的进步，但是在高血压领域仍然存在着对高血压认知、治疗、血压控制不足等问题。这种情况使得心衰、脑卒中、冠心病、肾功能不全等心、脑、肾疾病的发病率难以明显降低。

进一步提高高血压的知晓率、治疗率、控制率和治疗控制率是一项需要多方努力的系统工程。我国医疗保健体系的广泛覆盖，为筛查、治疗和控制高血压提供了保障。积极宣传高血压的预防知识和提倡健康的生活方式，对降低高血压的发病率有积极的效果。鼓励家庭自测血压，可以使人们经常关注自己的血压，并及时发现高血压。在高血压的诊断和治疗中，动态血压监测具有重要的意义，它可以提供更多偶测血压(包括诊室血压和家庭自测血压)不能提供的信息，对于一些非常隐蔽的高血压的诊断、高血压治疗效果的评估，以及高血压患者预后的判断，都有独特的价值。这一检查方法现在已经在临床上广泛应用。

动态血压监测方法

健康人血压在一天24 小时中是呈周期性波动变化的。一般白天血压较高，晚上血压较低。血压波动的特点是：一般上午是第一个血压高峰，晚上8:00 左右是第二个高峰但是略低于上午的高峰；晚上进入睡眠状态后血压最低，较白天的血压降低10%～15%。每个人的血压(也包括心率)24 小时的周期性变化与人们“日出而作，日落而息”的生活作息习惯相关。所以，偶测血压只是反映测量当时的血压值，而不能反映一天中其他时间的血压变化情况。动态血压监测与偶测血压不同之处在于，它能够记录一天24 小时血压变化情况，因此提供的信息远比偶测血压准确，价值也更大。

动态血压监测仪的原理与一般家庭自测血压用的电子血压计的测压原理相似，都是采用上肢袖带充气的方法，测压时血压计对袖带充气，然后自动慢慢放气，血压计会感知肱动脉搏动的声音，根据该声音的频率来判断收缩压和舒张压。动态血压监测仪与普通的家庭自测血压计不同之处在于，它可以将每次血压和心率测量值存储，如果测量失败，还可以自动重复测量。测量的次数可以事先设定。一般白天每15 ～20 分钟测量1 次；晚上测量血压的间隔可以适当延长，一般每20 ～30 分钟测量1 次，以免测量次数过频影响睡眠。设定6:00—22:00为白天，22:00—6:00(次日)为晚上。这样24 小时共测得并存储64 ～88 次血压和心率数据。这些血压和心率测量数据，可以用电脑软件进行回放并进行分析。

动态血压监测的分析

动态血压测量数据可以进行如下分析。

动态血压的分析报告会按时间列出测量血压和心率的所有数据，还会画出收缩压、舒张压、心率24 小时变化的趋势图。

1.分析每次测量的收缩压与舒张压是否超过了正常值。一般预设的血压正常值白天为140/90mmHg(也有预设血压正常值与家庭自测血压正常值上限相同，即135/85mmHg)，晚上预设的血压正常值较白天低，为120/70mmHg。把收缩压或舒张压超过正常上限的比例是多少称为“血压负荷”，分别计算出24 小时、白天和晚上的血压负荷。血压负荷＜25%，一般认为是可以接受的正常范围，因为少数几次的血压升高超标，有可能受血压测量时的干扰或误差影响所致；如果血压负荷≥25%，即可认为血压过高。

很多研究显示，与偶测血压比较，血压负荷与高血压患者的心、脑、肾、血管等靶器官损害有更好的相关性，因此更能反映高血压患者的预后。

2.电脑可以计算出白天和晚上收缩压和舒张压的平均值。

3.从动态血压趋势图可以分析患者24 小时血压变化情况。健康人和一般高血压患者，晚间血压(无论收缩压还是舒张压)较白天低10%～15%，整条收缩压或舒张压曲线呈“杓型”。较严重的高血压患者、高血压合并肾功能损害的患者、高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者和一些继发性高血压患者，动态血压监测曲线表现为晚间血压降低不明显(降低幅度＜10%)，甚至晚上的血压高于白天的血压，这样的动态血压曲线称“非杓型”或“反杓型”血压曲线。“非杓型”或“反杓型”血压曲线的患者更易合并心、脑、肾、血管等靶器官损害，病情也更严重。另有一些患者，晚上血压较白天血压降低＞15%，这样的动态血压曲线称为“超杓型”动态血压曲线。“超杓型”动态血压曲线往往发生于高龄老年人，与动脉血管壁硬化以及血管的神经调节功能降低有关。一些单纯收缩期高血压的老年患者，如果动态血压曲线呈晚间“超杓型”血压降低，降压治疗时要注意避免晚间血压降得过低。

4.从动态血压曲线还可以测量“晨峰血压”。健康人晚上睡眠时血压最低，在觉醒前开始升高，觉醒后血压升至最高，即所谓的“血压晨峰”。从动态血压曲线可以计算晨峰血压。患者早晨觉醒后2 小时的平均血压减去睡眠期间血压的最低值和前后各1 次(共3 次)血压值的平均值，即为晨峰血压。健康人觉醒后血压升高，是为了应对觉醒后机体活动及代谢增高的自动调节现象。血压晨峰过高反映患者对环境的应激过度。一项对平均年龄67 岁的健康老年人的动态血压研究显示，健康老年人觉醒后收缩压和舒张压平均分别增高19±6mmHg 和10±5mmHg。以其上限的90%为标准，晨峰收缩压增幅≥50mmHg，或舒张压增幅≥22mmHg，即可确定为血压晨峰。根据流行病调查的资料，晨峰血压增高与一天中早晨心肌梗死、脑卒中及猝死多发相关。

动态血压监测在临床诊断和治疗中的应用

1.诊断“白大衣高血压”和“工作场所高血压”。

有些患者自己在家测量血压在正常范围，而在医院的诊室测量血压增高，超过高血压的诊断标准(≥140/90mmHg)，称为“白大衣高血压”。“白大衣高血压”可能与患者对医院环境的反应性增高有关。

有些患者在工作场所血压增高，而到医院测量血压正常。这种情况可能与工作场所环境刺激有关。

偶测血压可能对这两种高血压造成误诊。这两种高血压的确诊均有赖于动态血压监测。

2.确定高血压患者24 小时血压周期变化规律，有无“非杓型”血压、“反杓型”血压或“超杓型”血压，并据以调整降压治疗方案。

3.确定高血压患者有无血压晨峰，并据以调整治疗方案。

4.已经用降压药治疗的高血压患者，进行动态血压监测可以确定患者的血压是否24 小时得到完全控制。如发现某些时间段血压未得到控制，可以及时调整治疗方案。

5.对于顽固性高血压患者，可以根据动态血压监测情况调整治疗方案。

动态血压监测在降压药研发中的应用

降压药物的研发需常规对一组入选的高血压患者进行动态血压监测，来确定该药是否有平稳的降压疗效。其方法是患者在服用降压药前，或服用安慰剂时，先进行一次动态血压监测作为对照。在服用降压药1～2 个月降压作用达到稳定状态后，再做一次动态血压监测。比较两次动态血压监测的数据，可以得出以下结果，来评价该药的降压疗效。

1.该降压药在24 小时中每1 小时的降压幅度，可以评价该降压药的降压效果。

2.该降压药最小的降压幅度(一般出现在早晨服降压药前，此时血药浓度最低，降压效果最弱)，即该药降压的“谷值”；以及最大降压幅度(一般出现在服降压药后2 ～6 小时，此时血药浓度最高，降压作用最强)，即该药降压的“峰值”。

3.该降压药降压的谷/峰比值(T/P 比值)。T/P 比值的意义是：服用该降压药24 小时后，还保留多少的降压疗效。T/P 比值＞0.5(即服该药次日还保留50%以上的降压疗效)，一般认为是比较长效的降压药，可以每天服用1 次；如果T/P 比值＜0.5，必须每日服药2 次以上，才能维持平稳降压。一般降压效果较好的药其T/P 比值在0.7～0.9，每日只需服药1 次。

4.该降压药降压的“平滑指数”(SI)。“平滑指数”是根据动态血压监测结果计算出来的。用药后每小时降压幅度的平均值除以每小时降压幅度的标准差，即为该药降压的“平滑指数”。一个降压药的降压幅度越大，降压幅度的标准差越小，其降压“平滑指数”就越大，降压作用越强、越平稳。

动态血压监测在科学研究中的应用

利用动态血压监测产生的一系列收缩压和舒张压数据，可以进行动脉弹性状况的分析。健康的动脉是富有弹性的，随着收缩压升高，舒张压也会相应升高。而动脉一旦出现硬化，就会导致血管弹性降低、僵硬度增高，随之收缩压升高，舒张压不升高甚至降低。动态血压监测提供的一系列收缩压和舒张压变化的数据，正好为医师提供了分析患者动脉硬化状况的证据。首先，医师对动态血压监测所得的几十组收缩压和舒张压数据进行回归分析，分析收缩压变化时舒张压变化的相互关系，可以得出回归系数K。(1－K)即为动态血压监测的动脉硬化指数(AASI)。K 值越小，AASI 越趋于1，表示动脉硬化程度越严重。

总之，动态血压监测目前已经在临床和科研领域广泛应用，对于高血压的诊断以及指导制订降压方案方面起着越来越重要的作用。