术后早期功能锻炼对老年全膝关节置换术后伴恐动心理患者的影响

章昕，张恒

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗膝关节屈曲挛缩畸形、膝关节外翻及骨性关节炎等疾病的最佳治疗方式。TKA患者术后十分容易出现恐动症，影响膝关节功能的恢复[1]。铜陵市立医院骨科自2015年起针对TKA术后并有恐动症的老年患者实施针对性的早期功能锻炼指导及心理护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2019年1月在我院行全膝关节置换术后伴恐动心理的老年患者90例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例，两组患者一般资料(表1)比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准后执行，患者及家属均配合研究并签署同意书。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①初次行TKA手术，术后生命体征平稳；②术后48 h内经恐动症评估表评定为恐动症患者；③年龄55～80岁。

1.2.2 排除标准 ①患者存在认知或意识障碍；②下肢功能障碍患者；③无法正常沟通患者。

1.3 护理干预方法

1.3.1 对照组 给予常规护理：①发放健康宣教手册；②指导患者术后观看功能锻炼相关视频；③康复锻炼心理护理；④宣教相关术后并发症及预防知识；⑤给予常规的出院指导如复诊要求及注意事项等。

1.3.2 观察组 以恐动-回避模型作为理论基础，与患者进行交谈，根据交谈结果制定具体的锻炼计划。“恐动-回避模型”即患者因对运动存在恐惧心理，而发生认知及行为方面的变化。其实质是患者对待外界疼痛刺激做出何种反应，若将疼痛看作是对自身健康的一种威胁，并将疼痛刺激过度扩大，就会因错误的认知而产生消极的行为，而出现恐惧。术后康复护理分为3个阶段，均由责任护士全程负责指导和追踪。患者需完成现阶段训练，达标后方可进行下一阶段训练，责任护士需依据交谈内容及患者具体情况制定康复计划，训练过程中可依据患者个体差异予以及时调整计划内容，直至达到3个阶段训练要求。具体内容如下：(1)护患交谈：①目前的锻炼情况如何？②有哪些因素影响到了目前的功能锻炼？ ③对于目前锻炼最大的感受是什么？④在目前的锻炼过程中最急需哪些帮助？训练过程中护理人员通过以上交谈内容，分析并掌握患者产生运动恐惧的相关因素。(2)制定具体的锻炼计划并进行调整、指导、追踪：①手术回房：鼓励患者卧床行足背屈伸运动并进行股四头肌的等长收缩，收缩腓肠肌，促进下肢静脉回流。进行深呼吸、有效咳嗽等有氧运动并给予肢体按摩，目的是加强心血管及肺的功能。②术后第1～2天康复训练：主要进行股四头肌等长收缩锻炼、主动或被动踝关节活动(踝泵锻炼，屈伸10～15次/h)。③术后第3～7天康复训练：进行主动膝关节屈伸活动训练，可坐在床沿做膝关节伸屈运动，也可用健侧腿钩住患腿，帮助患腿做屈伸动作。股四头肌及腘绳肌肌力增强训练，使患者髋关节屈曲40°左右，持续15 s放下，直至完全由患者自己直腿抬高。下地行走，行走锻炼可用协步架帮助行走，行走距离可逐步增加，同时注意恢复体力。并于术后第3天开始行关节持续被动活动(Clothing Professional Manager，CPM)训练，开始时活动度为0°～30°，每次增加10°，逐渐增加至90°，2次/d，30～60 min/次。每次训练的开始角度低于上一次，训练角度15°～25°，直至可以达到屈90°、伸0°。④术后第8～14天康复训练：除重复上述训练内容外辅助行走练习，3次/d，15 min/次；并行下蹲练习，即蹲下后维持5～7 s，3～4次/d，30下/次。⑤术后3周～3个月康复训练：坚持上述训练，增加上下楼梯训练，直至独立完成一般日常活动。

1.4 观察指标

1.4.1 恐动改善情况 应用恐动症评估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)评估干预前后患者的恐动程度。该量表包括17个项目，每个问题包括4个选项，以1、2、3、4分分别表示坚决不同意、同意、比较同意、强烈同意，总分为17～68分，分值越高表示恐动程度越高。

1.4.2 生活质量情况 应用生活质量量表(SF-36)评估术前及术后6个月患者的生活质量。该量表分为生理功能、生理职能、躯体疼痛、心理健康、情感职能、社会功能、活力以及总体健康8个项目，各项评分0～100分，分值越高表示生活质量越高。

表2 两组患者TSK评估结果比较(n=45，分，

表3 两组患者SF-36量表评分比较(n=45，分，

1.4.3 膝关节功能 采用膝关节功能评定量表(KSS)分别于干预前、出院日、出院1个月、出院3个月以及出院6个月时评定两组患者手术前后膝关节功能情况。KSS评分包括：疼痛、膝关节挛缩程度、屈膝范围、膝关节力线(内翻/外翻角)、膝关节稳定性(前后、侧方滑移)、行走距离、上下阶梯以及使用辅助器械8项评分，满分100分，分值越高表示功能越好。

1.4.4 患者对早期功能锻炼的主要体验及感受 通过电话的方式进行访谈，访谈内容包括：①患者目前功能锻炼情况；②影响早期功能锻炼的因素有哪些？③目前锻炼的主要感受是什么？④针对目前锻炼情况，您最需要什么帮助？

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者均获得随访并完成所有量表评估及访谈。

2.1 术后恐动程度比较

干预前两组患者的恐动程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院时及出院后同一时间点观察组患者的恐动程度明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 生活质量比较

术前两组患者SF-36量表各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组患者SF-36量表各维度评分均较术前升高，且观察组的各项评分明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 术后膝关节功能比较

干预前，两组患者的膝关节功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后，随着时间延长，患者的膝关节功能逐渐改善，同一时间点，观察组患者的膝关节功能明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的膝关节功能比较(n=45，分，

2.4 患者对早期功能锻炼的主要体验及感受

2.4.1 疼痛感增加 假体植入对患者造成疼痛敏感性增加，有62.2%的患者感觉疼痛增强。

2.4.2 将疼痛看做威胁 疼痛能够导致大脑皮层出现保护性机制，抑制运动中枢，本组有46.67%的患者的锻炼依从性下降，患者心理对疼痛形成紧张感，出现运动就会疼痛的想法。

2.4.3 对功能锻炼的效果不确定 术后早期功能锻炼有助于肌肉力量的提升，假体之间的压力因此减小，人工关节之间的磨损减少使得假体的使用寿命得到了最大限度的延长。但是有42.22%的患者担忧假体松动，认为早期功能锻炼有可能导致假体脱落的风险增加，加上膝关节功能恢复时间较长，很多患者在短时间的锻炼之后并未达到其预期的效果而对早期功能锻炼的作用形成质疑，容易放弃锻炼。

2.4.4 缺少外界支持 有26.67%的患者表示缺乏家庭的支持很难将锻炼坚持下去。

3 讨论

患者出现术后恐动症主要有两种原因，首先是害怕运动后疼痛加重，导致身体不适，其次是害怕运动时膝关节再次受损而加重病情[2-4]，所以对于膝关节置换术后患者需要给予正确的认知干预，降低其恐动心理，并给予早期功能锻炼指导，促进其恢复膝关节功能[5]。

目前，我国的恐动症研究还刚起步[6]，目前应用较多的TKA恐动量表虽然能够在一定程度上反映患者的恢复情况，但是忽略了患者在早期功能锻炼中的体验及心理感受[7]。本次研究结果显示，配合早期功能锻炼的观察组患者的膝关节功能恢复情况明显优于常规护理的对照组患者。传统的功能锻炼一般根据康复治疗师以及责任护士进行指导监督，但是其锻炼方案存在过于单一、枯燥、完成难度大的劣势，我们对TKA恐动症患者的膝关节肿胀程度以及疼痛程度进行了充分的评估，在功能锻炼中遵循由少至多、简单到复杂、被动与主动相结合的原则，使得恐动症患者在功能锻炼中不断获得自信心以及成就感。

全膝关节置换术后患者普遍对于疼痛的认识以及自我管理能力存在不足，容易出现恐动症，影响患者的早期功能锻炼，所以需要控制疼痛，医护人员应注重患者的主诉，重视疼痛宣教[8]，注意评估患者疼痛发生的原因、部位、性质及类型，可采取心理暗示、音乐疗法、冷冻疗法等。

综上所述，随着临床TKA手术量的不断增多，患者对术后疼痛的管理以及康复要求更高，恐动症影响康复功能锻炼效果，影响膝关节功能的恢复，患者容易出现焦虑等情绪，在临床上应给予足够重视，对TKA患者进行阶段性的恐动症评估，从而判断患者恐动情况并采取相应的干预措施，促进患者康复功能锻炼依从性增加，早日恢复膝关节功能。