犬猫气管灌洗的临床应用

马 文，石 磊，辛 良，薛 琴

(1.北京农业职业学院畜牧兽医系，北京 房山 102425；2.中国农业大学动物医院，北京 海淀 100193；3.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193)

对肺炎病例用气管灌洗采样后，进行抗生素药敏试验，可以有效指导治疗、避免产生抗生素耐药性。气管灌洗有重要临床意义。

1 适应症

患肺炎犬、猫，血常规检测提示细菌性感染，且在使用一线抗生素治疗无效时，应考虑气管灌洗。在治疗过程中，如犬、猫根据药敏试验选择抗生素治疗后，对治疗反应不佳，可考虑再次气管灌洗采样培养。气管灌洗技术有多种取样方式，除了气管灌洗还有经气管壁冲洗，支气管镜介导下支气管灌洗，经胸肺细针抽吸，开胸术。各种方法各有利弊，临床可根据肺部疾病类型、患病动物体况、配合度、医院设备情况选择不同的采样方式[1]。

2 气管灌洗方法

2.1 麻醉前准备 基础临床检查，包括心音听诊、肺音听诊、毛细血管再充盈时间(CRT)检查、足动脉搏动、精神状态分级。基础问诊，动物精神、饮食欲、尿量。术前X线片、动物静脉血气、血常规。根据检查结果评判动物脱水等级、体况分级、是否存在呼吸窘迫、是否存在贫血等因素导致的氧合状态差，进而评估麻醉风险，判断动物是否适合麻醉操作。对于存在脱水、严重贫血等情况进行管理，降低麻醉风险。与主人沟通告知麻醉风险。患犬麻醉前预吸氧10～30 min，改善整体氧合状态。患病动物前肢掌腹侧剃毛，涂抹酒精、涂抹耦合剂，连接多普勒探头并固定。测量动物血压、心率作为基础值[2]。

2.2 麻醉方案 根据动物体况，选择布托菲诺0.2～0.4 mg/(kg·bw)静脉注射，单独或配合咪达唑仑0.1～0.2 mg/(kg·bw)作为麻前给药。使用阿法沙龙1～3 mg/(kg·bw)或阿法沙龙1 mg/(kg·bw)、咪达唑仑0.1 mg/(kg·bw)和阿法沙龙1～2 mg/(kg·bw)静脉推注，诱导至起效[3]。患病动物侧卧，患侧位于重力侧。选用合适型号的无菌气管插管由术者配戴无菌手套进行插管。同时连接监护仪探头，包括血氧探头(于阴门、包皮腔、爪垫等不影响操作的位置)、示波法血压袖带、心电探头(II导联)，监测动物生命体征。

2.3 气管灌洗操作方法 术者刷洗，戴无菌手套，无菌使用10 mL注射器抽取生理盐水，根据动物体型及呼吸状态，决定每次灌入液量，生理盐水0.5～1 mL/(kg·支)，注射器内同时吸入等体积气体，共5支，无菌打开新气管插管及橡胶管备用。无菌打开新气管插管，助手打开犬口腔，牵拉舌并下压下颌，辅助术者插管。术者无菌插入气管插管至胸腔入口处，建立灌洗通道，将橡胶管自气管插管开口插入气道至气管分叉处或更深[6]。自橡胶管头使用10 mL注射器注入生理盐水，待犬咳嗽后开始回收液体，重复给生理盐水3～5次至回收足量液体进行微生物培养。撤除橡胶导管，连接气体回路，继续让动物吸氧，监测呼吸状态[4]。

2.4 麻醉苏醒 操作完成后，留置气管插管、连接麻醉机纯氧呼吸，气管插管接上循环回路吸氧(3 L/min)至动物恢复吞咽反射、下颌张力后再拔除气管插管。拔管后动物继续吸氧、监护，至体征稳定。

3 细菌培养结果与治疗效果

24例患病动物，自发病到气管灌洗操作2 d至大于30 d不等，其中22例细菌培养结果为阳性。结果见表1。

表1 22例细菌培养为阳性的病例的药敏情况

2017年气管灌洗23例患犬，1例猫，细菌培养阳性22例，阳性率为91.7%，21例于 7 d内好转(93.3%)，1例于术后第10天好转。可见气管灌洗在治疗下呼吸道感染中有积极意义。

4 讨论

4.1 气管灌洗的临床意义 目前国内对于肺部感染的病原学诊断多采用咳痰的标本。痰液标本在咳出前需经气管上皮纤毛摆动、推送，这是一个相对需要时间的过程，即是说，痰液标本在采集前，会在气管或喉部存在较长一段时间。因此，痰标本容易受到上呼吸道定植菌群的污染，单独的痰培养结果对诊断肺部感染价值有限。病灶因炎症局部充血、水肿，引流不畅导致气道阻塞，易形成痰阻性肺不张[5]。气管灌洗不但有诊断疾病的作用，同时也可以清除气管深部的痰栓，使术后动物的呼吸状态明显好转。抗生素治疗大叶性肺炎效果不理想，其原因包括以下几点：一是大叶性肺炎的肺部实变病灶部位，抗生素不能完全到达，因此，药物的有效浓度较差；二是部分患者发病后无咳嗽症状，不能通过取得痰液分泌物进行培养，抗感染治疗效果低。

4.2 气管灌洗麻醉风险控制 正确评估动物状态至关重要。术前应仔细评估动物心脏状态、血容量、气体交换及携氧能力。根据动物体况评定为可以气管灌洗、需要调整体况再进行气管灌洗和不适宜进行气管灌洗。应评估动物的心脏功能，问诊动物平日运动耐受情况，听诊心音及节律，如有可疑或明显异常，应进行心超、心电图检查，以便根据心脏功能结果指导使用麻醉及急救药物。术前检查动物心率、血压、CRT、黏膜湿润程度，实验室检测包括五分类、蛋白、离子、蛋白、红细胞数量，共同评判动物是否存在脱水甚至低血容量。通过输晶体、胶体液，全血，尽量纠正脱水后再麻醉。麻醉前再次评估气体交换及携氧能力。尽可能纠正动物水合状态后，动物可能出现肺部渗出增多，需要再次拍X线片，查看肺渗出情况，并实验室检测静脉血气，评估呼吸系统功能。虽然评估呼吸系统功能，动脉血气更有说服力，但采样较为困难，静脉血气也有一定意义。麻醉前的预吸氧有助于改善动物氧合状态，麻醉前连接多普勒探头，可以最为密切监测心率，留置静脉留置针作为抢救通道。低血氧是气管灌洗术中最容易发生的并发症[6]，但通常也是一过性的。发生原因包括对患犬进行灌洗时负压吸导致部分肺泡出现萎陷或含气量减少，最终影响肺换气，或灌洗液不能吸引干净，或操作不当引起气道痉挛、剧烈咳嗽致使气道阻力增加，灌洗时间过长、液体量过大有关。低血氧发生时，如动物出现心率骤降，应立即终止灌洗，视情况连接回路纯氧呼吸、正压通气。如果发生危险，为进行气管灌洗插入的气管插管，将是保证动物生命的通道。

气管灌洗操作需要镇静，具有麻醉风险，但本院2017年24例气管灌洗的患病动物，均很好的完成了这一操作，围手术期死亡率为0%。

4.3 气管灌洗术中注意事项

4.3.1 样本污染 口腔内有大量的细菌，如果取样中混有口腔细菌时会影响最终的培养结果。因此，如果对冲洗液进行细胞学检查时发现有大量的鳞状上皮细胞和西蒙斯菌时，表明有口腔污染。有效降低口腔污染的方法包括：适宜的全身麻醉配合利多卡因对会厌部的局麻，并且使用喉镜辅助插管可以有效地提高气管插管的成功率；而且必须要使用新的灭菌一次性气管插管和一次性橡胶导管。

4.3.2 橡胶导管深度的控制 颈段气管呈下降趋势，胸段气管呈水平，气管分叉后支气管向各个方向发散。犬、猫气管的解剖结构决定了橡胶导管的进入深度，橡胶导管进入过浅可能无法回收到灌洗液，而进入过深可能进入支气管，也可能无法回收到灌洗液。灌洗液进入气道后，随着动物的吸气进入支气管、细支气管，然后在呼气或者是咳嗽下液体回到气管水平面上，抽吸回收。

5 小结

肺炎动物的气管灌洗术采样、培养和药敏试验，可以指导抗生素使用，同时清除深部痰液，灌洗培养结果可以有效地指导治疗，对疾病有积极的治疗作用。气管灌洗操作需要镇静，具有麻醉风险。相较于环甲韧带穿刺，气管插管灌洗法具有术后无并发症、操作可行性强、价格低廉等优点，更易为临床医师及动物主人所接受。