黄色肉芽肿样单发型朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例

黄春兰 郑惠文 李 寅 李 薇 郭小璇 周 沙 李云玲

浙江大学医学院附属儿童医院(国家儿童健康与疾病临床医学研究中心)皮肤科,杭州，310052

临床资料患儿，男，7个月。因右肩部出现暗红色结节，后逐渐转为黄红色结节2个月余就诊。患儿母亲于2020年1月发现患儿右侧肩部出现一枚暗红色结节，质略硬，约黄豆大，表面光滑，无触痛，无明显瘙痒。曾就诊于当地医院，考虑血管瘤，建议观察随访。2个月来，家长诉结节较前稍有增大，颜色逐渐转为黄红色，表面逐渐干燥，少许脱屑，质较前稍软。患儿既往史、个人史、家族史无特殊。发病以来，患儿精神佳，睡眠佳，体重渐增，生长发育正常。按时接种疫苗。体检：各系统无异常，全身淋巴结未及明显肿大。皮肤科检查：右侧肩部可见一1.0 cm×0.5 cm黄红色结节，质韧，活动度差，表面可见少许鳞屑，无触痛，无红肿(图1)。初步考虑黄色肉芽肿，建议活检以便进一步明确诊断。

实验室检查：血、尿、粪常规检查均无异常。头颅，四肢长骨X线检查无明显异常；心脏、肝胆胰脾肾B超、头部核磁共振均无明显异常。腰穿示脑脊液无明显异常。右侧肩部B超显示：右肩部可探及一0.95 cm×0.62 cm×0.34 cm低回声包块，边界清，内回声均匀，表皮侧可见局部回声中断。低回声包块内可见点状血流信号。右肩部结节组织病理示：真皮内密集，弥漫的组织细胞浸润,胞浆丰富，细胞核呈肾形，卵圆形，咖啡豆样及不规则形,个别见核沟(图2)。免疫组化：CD1a(+)(图3)，Langerin(+)(图4)，S-100(+)(图5)，LCA(+)，CD68(+)，P53(+)(图6)，CD31(+)(图7)，CD34(-)。诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(单发型)。

患儿目前经系统检查后，未见明显骨损害，无肝脾肿大等系统受累。由于患儿皮损单发，完全切除该皮损后，目前无特殊治疗，继续随访中。

图1 右肩部可见一1.0 cm×0.5 cm黄红色结节，质韧、活动度差、表面可见少许鳞屑 图2 真皮内密集，弥漫的组织细胞浸润,组织细胞胞体较大，胞浆丰富，细胞核呈脑回状及肾形,个别见核沟(箭头所指为朗格汉斯细胞，HE，×400) 图3 CD1a阳性(免疫组化，×200)

图4 Langerin阳性(免疫组化，×200) 图5 S-100阳性(免疫组化，×200) 图6 P53阳性(免疫组化，×200)

讨论朗格汉斯细胞组织细胞增生症，是一组以朗格汉斯细胞(Langerhans cells, LCs)克隆性增生和聚集为特点的疾病。该病临床少见，好发于儿童，儿童发病率为4.6/106[1]。LCH病因尚不明确，可能与病毒感染、遗传、免疫、肿瘤等相关[2]。该病临床表现异质性明显，轻者仅累及皮肤，部分患者可自愈，重者累及多器官并造成重要脏器功能损害[3]。根据侵犯部位及范围不同而轻重不一。骨病变常表现为骨痛、肿胀等。皮肤病变多为湿疹样皮疹。垂体受累可表现为中枢性尿崩症，患儿会有口渴和多尿等症状。肺 LCH 可表现为咳嗽、呼吸困难或胸痛。肝脏以肝功能障碍为主[4]。此外，患儿还可以有全身症状，如乏力、发热、体重减轻等临床症状。由于缺乏特征性临床表现,临床上误诊率较高。本例患儿皮损表现为右肩部单发型黄色肉芽肿样结节,在国内外罕见类似报道，很容易被误诊为幼年性黄色肉芽肿。

根据临床表现、影像学检查、皮肤组织病理检查及免疫组化可明确诊断。病理诊断仍为LCH 的金标准[5]。目前LCH国际诊断标准为I级(初步诊断)、II级(明确诊断)、III级(肯定诊断)：即发现肿瘤细胞浸润，同时CDla或Langerin免疫组化染色阳性或电镜下见细胞内有特征性的Birbeck颗粒[6]。确诊关键是病变组织找到LCs以及CD1a和/或Langerin(CD207)染色阳性[7,8]。本病例HE染色下可见真皮内密集，弥漫的组织细胞浸润,细胞体积较大，胞浆丰富，细胞核多形性，呈肾形，卵圆形，咖啡豆样及不规则形。免疫组化染色CD1a，Langerin及S-100明显阳性，免疫组化P53和CD31结果均为阳性，进一步排除了朗格汉斯细胞增生的情况[9]。本例患儿皮肤表现为单发型黄色肉芽肿样结节，结合临床表现，病理活检及免疫组化可确诊为“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”(单发型)。由于患儿皮损表现无明显特异性，且单发在右侧肩部，非常容易误诊漏诊。严重者可影响患儿的治疗及预后。

本病皮损临床表现多样,主要依靠组织病理学及免疫组化与其他疾病相鉴别。针对本例患者,应特别注意与幼年性黄色肉芽肿的鉴别。幼年性黄色肉芽肿是一种良性非LCH，部分患儿可自愈，好发于头颈部，躯干和四肢，临床表现为淡黄色丘疹，或呈结节状改变，可单发也可多发，镜下见病变局限真皮内，病灶内可见Touton巨细胞，泡沫细胞，免疫组化CD68弥漫阳性，CD1a(-)、Langerin(-)、S-100(-)。本例LCH患者皮损表现为右肩部单发黄红色结节，与黄色肉芽肿非常相似，特别容易误诊，必须依靠组织病理和免疫组化确诊。

在治疗上，对于表现为孤立性皮肤病变的LCH患者可给予手术切除、局部糖皮质激素、氮芥等治疗[10,11]。在我们的病例中，患儿在行皮肤活检时，右肩部单发结节已被完全切除，伤口愈合佳。因此目前患儿无需行进一步的治疗，仅做随访观察。

临床上对于单发的，局限的仅仅累及皮肤，无系统受累的LCH患者的报道非常罕见[12-18]。目前国内外报道的病例累计只有30余例。这些表现为单发皮损的LCH患者，在首次确诊时均未发现合并系统受累的现象；在随访过程中，无一例发现有复发现象或者后期出现合并系统受累的情况[15-18]。因此鉴于这些病例，我们提出一个猜想：对于表现为单发型皮损的LCH，一般不会出现合并系统受累的情况，后期也不会出现该病复发或者合并系统受累的情况。以上只是猜想，还需要对更多的表现为单发型皮损的LCH进行观察，随访和总结。

本例患儿发病年龄小，出生5个月即出现皮损，表现为右肩部类似黄色肉芽肿样皮损的单发结节，患儿生长发育良好，既往也无明显系统性疾病表现，尽管目前的文献报道对于单发皮损的皮肤LCH病例无明显系统受累现象及复发情况，我们仍然对他进行了全面的系统筛查，排除内脏或系统受累，以免耽误患儿的病情，影响治疗。并且我们仍将对该患儿进行长期随访，密切监测患儿的病情变化。

LCH起病隐匿，临床症状不典型，复杂多变， 且差异较大，易发生误诊和漏诊，为提高患儿生存率，早期认识、正确诊断非常必要，尽早活检、及时确诊、规范化治疗具有重要的意义。