皮肤Merkel细胞癌一例

张 红 朱明泉 吕 洪 周 东

1青岛市海慈医疗集团皮肤科,青岛，266033；2青岛市海慈医疗集团病理科，青岛，266033

皮肤Merkel细胞癌是皮肤的一种原发性神经内分泌细胞癌。好发于老年人日光损伤的皮肤，常单发迅速增长，临床罕见，容易误诊。我科诊治1例Merkel细胞癌，报道如下。

临床资料患者，女，77岁。因左侧面部肿物3个月到我院皮肤科门诊就诊。3个月前患者发现左侧面部有米粒大肿物，逐渐增大,无瘙痒,无疼痛，未予治疗。既往体健。

体格检查：一般情况好，心肺腹部正常。皮肤科检查：左侧面颊部可见1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm半球形隆起肿物，边界清楚，浸润不明显，质地中等，无糜烂和溃疡，无压痛。未触及明显耳前、头颈部淋巴结肿大。实验室检查：血常规、尿常规、凝血正常。组织病理示：肿瘤位于真皮内，累及皮下脂肪层，瘤细胞排列呈巢团状、弥漫片状，间质较少，细胞大小较一致，为圆形、卵圆形，体积较小，胞浆极少，核圆或卵圆形，核大深染，异型、核分裂相易见，切缘可见肿瘤细胞。免疫组织化学:Syn(+),CK20 (+),CK(+),CD56(+),CgA (+),Ki-67 70%(+),TTF-1 (-),EMA (-),LCA(-)，Vim(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CD20(-)，CD79a(-)，PAX5(-)。

诊断：皮肤Merkel细胞癌。

治疗：转入肿瘤医院治疗。目前随访中。

图1 面部可见肿物，无破溃 图2 2a：肿瘤位于真皮内，累及皮下脂肪层，瘤细胞排列呈巢团状、弥漫片状，间质较少(HE，×40)；2b：肿瘤细胞大小较一致，为圆形、卵圆形，体积较小，胞浆极少，核圆或卵圆形，核大深染，异型、核分裂相易见(HE，×200)

图3 CK肿瘤细胞胞质点状阳性(免疫组化，×100) 图4 CK20肿瘤细胞胞质点状阳性，呈环状帽状或逗点状分布(免疫组化，×100) 图5 CgA肿瘤细胞胞质阳性(免疫组化，×100)

图6 Syn肿瘤细胞胞质阳性(免疫组化，×100) 图7 CD56肿瘤细胞膜阳性(免疫组化，×100) 图8 Ki-67 阳性细胞比例70%(免疫组化，×100)

讨论Merkel细胞癌(Merkel cell carcinoma，MCC) 又名小梁状癌、原发性皮肤神经内分泌癌、Toker细胞癌,1972年首先由Toker报道[1],是一种具有神经内分泌功能的罕见但高度侵袭性皮肤癌。研究表明，MCC发病机制与长期暴露于紫外线(ultraviolet light，UV)[2,3]呈正相关，老年患者长期暴露于阳光下的皮肤上频繁发生MCC，使用UVA光学疗法治疗的个体中MCC发生率增加以及观察到许多MCC患者还有其他与阳光暴晒相关的皮肤癌病史[3,4]。另外，有研究提出了MCC中默克尔细胞多瘤病毒(Merkel cell polyomavirus，MCPyV)的发现，强调了病毒DNA的克隆整合，这可能会导致多种DNA突变的特征模式，MCPyV LT的阳性染色可能强烈暗示着MCPyV+MCC，而阴性染色并不一定排除MCC的可能[5,6]。两种病因具有相似的临床、组织病理学和预后特征。事实上，免疫缺陷症在MCC中具有重要的病因作用：在白血病、淋巴瘤(尤其是B细胞慢性淋巴细胞性白血病)或HIV感染[7,8]的患者以及器官移植[9]的患者中，MCC更为常见。这些发现强调了有效的免疫监视在控制肿瘤生长和进展中的关键作用。

MCC表现为快速生长的、孤立的、皮肤或皮下肿瘤，主要位于受阳光照射的区域，尤其是头部和颈部，很少出现在四肢和臀部[10,11]。损害表现为无症状的红紫色结节，在临床上可能被误认为良性病变[12](如囊肿、感染性或炎性病变)或其他恶性病变(如皮肤鳞状细胞癌、淋巴瘤或转移)，表面皮肤往往完整无损，少见溃疡形成。一般在数周或数月内快速生长。很少在身体不同部位出现多个病变[13]。

该病临床诊断比较困难，主要根据组织病理，属于所谓的小蓝圆形细胞肿瘤，由皮下和/或皮下结节或片状小、单形、圆形至卵圆形细胞的小泡状结节或薄片组成，核仁通常不明显，胞浆稀少。可见大量核分裂相。肿瘤边缘呈浸润型小梁为其特征[14]。在大多数情况下，形态特征、CK20和神经内分泌标志物的阳性染色以及TTF1、CK7和淋巴样标志物的阴性染色足以证实MCC的诊断。组织病理学鉴别诊断主要与组织病理表现为小蓝圆形细胞形态的几种肿瘤相鉴别，包括基底细胞癌、黑色素瘤、淋巴瘤等，另外，筛查MCPyV是区分MCC与其他神经内分泌肿瘤的潜在工具[15]。

MCC在临床上十分罕见，目前美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)尚没有严格的分期标准和成熟的治疗经验。广泛的原发肿瘤局部切除术是治疗的标准，但并不总是可行的，实际上，40%～50%的MCC位于头部和颈部，广泛切除可能会对功能或美容产生不可接受的影响。故目前美国[16,17]及欧洲[18,19]的指南中都建议MCC治疗主要采用局部扩大切除加辅助性放疗及化疗,局部淋巴结转移或局部复发患者应该进行局部病灶和淋巴结切除术。其它如局部温热疗法、皮损内注射重组人肿瘤坏死因子等，也可以依情况试用。本病预后差，远处转移、局部淋巴结浸润、局部复发的发生率高，五年生存率在40%～60%之间[20]。

本病例为77岁老年人，发生在面部曝光部位，病程短，进展快，组织病理示肿瘤位于真皮及皮下组织，由大小一致的圆形细胞构成，瘤细胞排列呈巢团状、弥漫片状，胞质稀少，核分裂相易见。由于Merkel细胞癌临床及组织学表现均缺乏特异性，确诊须将组织病理学检查与免疫组化相结合，免疫组化肿瘤细胞结果提示神经内分泌特征，故诊断皮肤Merkel细胞癌。

总之，MCC极易复发及转移，恶性程度高，预后较差，因此应积极治疗。