一例深静脉血栓高风险、耻骨联合分离伴耻骨撕脱性骨折孕产妇围手术期护理

黄瑞芬，邹 丹，李水珠

（珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000）

围生期深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是一种危害孕产妇健康及生命的严重并发症。在妊娠期和产褥期发生DVT的风险是非孕期健康女性的4～5倍，围生期栓塞事件的发生为（0.49～1.72）/1000[1]，剖宫产会进一步增加发生深静脉血栓的风险。如发生下肢深静脉血栓严重者会出现肺栓塞，对孕产妇生命安全造成威胁[2]。耻骨联合分离一般发生于妊娠晚期、产时、产后的孕产妇[3]，耻骨联合间隙超过10mm称为耻骨联合分离。孕产妇耻骨联合分离的病因较为复杂，多发生于妊娠晚期，且发病率较低[4]。妊娠期自发性耻骨骨折极少见，国内未见报道，国外有6篇报道[5～8]，共8例患者，其中合并骶骨骨折者2例，合并肋骨骨折者1例（此患者有巨大儿、肩难产、手转胎位等危险因素）[9]。由于发病后疼痛感剧烈、下肢活动受限，不仅使孕产妇生活质量降低，而且也出现焦虑、抑郁等心理问题，诱发诸多并发症[10]。我院2018年10月收治一例深静脉血栓高风险、耻骨联合分离伴耻骨撕脱性骨折孕产妇，剖宫产术后发生产后大出血，我科制定个体化护理方案，协助该患者顺利分娩，康复出院，现将报告如下。

1 临床资料

患者，女，33岁，因停经35+3周，耻骨左侧疼痛2天于2018年10月24日入院。2018年3月在我院生殖中心行体位受精-胚胎移植术，本次为双胎妊娠。孕期我院定期产检，未见明显异常。孕期体重增加17 kg，体质指数（BMI）21.3 kg/m2。患者无外伤史、大量运动史，无骨骼疾病及代谢性疾病史。入院时发现患者更换体位活动受限，体查：耻骨联合处稍肿胀，局部压痛阳性；双下肢肿胀明显，左下肢腿围增大、皮肤潮红、皮温升高较右下肢明显，骨盆挤压分离实验阳性，左下肢足踝屈伸及足趾活动时轻微疼痛。入院后完善各项相关生化检查，术前双下肢彩超结果示：左侧股总、股深、股浅静脉内可见密集细小光点蠕动，流速缓慢，约5 cm/s；右侧股总、股深、股浅静脉血流流速9 cm/s，内科会诊排除静脉血栓栓塞症。次日患者因疼痛难忍要求手术终止妊娠，护士予完善术前准备。术中膀胱后壁见大网膜、腹腔广泛粘连于子宫前壁，术中娩出一男一女双活婴，出血1200 mL，行宫腔球囊填塞止血术。患者剖宫产术后第一天左下肢腿围、皮温及皮肤潮红情况较术前加重，骨盆X光检查示：耻骨联合分离约1.8 cm，左侧耻骨撕脱性骨折。骨科医生会诊建议患者现阶段因产后需优先促排产褥及左下肢被动活动。患者在我科治疗5天后转我院骨科，行骨盆悬吊治疗，并在骨科住院10天出院休养。

2 护 理

2.1 产后大出血护理

产后大出血是导致产妇死亡的重要原因之一，致死率高，预后较差，若产妇休克持续时间长则遗留后遗症的机率大[11]。该患者因双胎妊娠及腹腔粘连，术中出血1200 mL，行宫腔球囊填塞止血术，术后予预防感染及促子宫收缩治疗，输注6单位红细胞悬液。患者回室后予定时按压宫底，检查阴道流血情况；观察宫腔球囊引流管引流液的颜色、性状和量，同时注意保持管道引流通畅；建立2条以上外周静脉通道，及时补充血容量，严格执行三查八对输血查对制度，观察有无输血反应；严密观察患者生命体征变化，观察神志、皮肤颜色及尿量情况；计算休克指数，动态评估出血量。该患者产后24小时出血共1380 mL，未发生低血容量休克及输血反应。

2.2 深静脉血栓高风险护理

2.2.1 手术前的深静脉血栓高风险护理

患者入院双下肢肿胀程度不一，且局部皮温升高，皮肤潮红，D2聚体6.49 mg/L，因患者要求手术终止妊娠，未使用抗凝剂。入院后启用我院《患者深静脉血栓（DVT）形成风险管理记录》定时评估DVT风险情况。评分≤0分低度风险；1～2分为中度风险，≥3分为高度风险。入院时患者DVT形成风险评分为3分，属于高风险。由于耻骨联合分离及耻骨撕脱性骨折引起疼痛不适，患者自主活动双下肢及更换体位受限，护士予协助患者更换体位。患者入院时未排除是否为深静脉血栓前，告知患者及家属禁止按摩双下肢，协助患者抬高双下肢高于心脏水平20～30 cm，以促进血液回流。双下肢彩超排除DVT形成后，指导患者在床上进行足踝关节旋转运动：由踝关节屈、內翻、伸、外翻组合而成的踝关节旋转运动，主动、用力最大限度、反复的屈伸踝关节加踝环绕，每个动作持续3秒，1小时1次，每次5～10分钟，一天5～8次；同时护士每班测量双下肢腿围：①嘱患者双下肢放松，平卧在床上；②标记测量位置，大腿腿围在髌骨上缘向上位置10 cm测量，小腿腿围在胫骨结节（髌骨下最明显骨凸处）下10 cm测量；③软尺紧贴皮肤，绕肢体一周，测得腿围；观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况并记录。

2.2.2 手术后的深静脉血栓高风险护理

产妇产后深静脉血栓发生率是产前的两倍[12]，帮助患者穿宽松袜子，对双下肢保暖；术后6小时指导患者进行强度如术前的双下肢足踝关节旋转运动。协助患者做股四头肌等长收缩运动：取坐位或卧位时伸直膝关节，绷直大腿肌肉10秒放松10秒为一次，50～100次/组，根据患者的疼痛耐受及双下肢被动活动情况，3～4组/天或5～6组/天。术后第一天对双下肢进行气压治疗，每次30分钟，2次/天。气压治疗仪治疗过程中，气流会通过气管进入到气囊中，随着气压的不断上升，治疗仪会进行有顺序的充气、放气，并通过气囊对产妇双下肢挤压、按摩，促进其下肢血液循环。同时，在气压治疗仪加压降低中，可以使产妇的静脉迅速充盈，并可加快其血液循环，有效避免下肢深静脉血栓的形成[13]。同时，护士协助患者平卧时抬高双下肢；每班测量双下肢腿围，观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况并记录；在饮食上，护士鼓励患者术后6小时后多喝汤水，待肛门排气后饮食逐渐由全流免奶糖流食过度到普食，进食高蛋白，高维生素，粗纤维食物，既能维持机体正氮平衡，又能降低血液粘稠度，同时保持大便通畅，降低DVT发生的风险。患者术后D2聚体降至0.15 mg/L，加之发生产后大出血，因此术后也未使用抗凝剂。术后第三天双下肢彩超结果示：双侧下肢动、静脉血管未见血栓形成，术后DVT形成风险评分由4分降至2分，双下肢肿胀程度逐渐消退，双下肢腿围差距逐渐缩小，转科时双下肢皮温及皮肤颜色恢复正常。

2.3 疼痛护理

疼痛是第五大生命体征，是伴随创伤骨折患者突出而痛苦的临床症状，是一种主观的十分不愉快的反应[14]。采用国际通用的数字等级评定量表（NRS）对患者的疼痛评估。评分0～10分，1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛，分值越高表明疼痛越剧烈。注重患者主诉不适，动态评估患者疼痛情况。该患者在术前NRS评分为5～7分，术后NRS评分为3～8分。指导患者在疼痛时深呼吸，倾听舒缓音乐。该患者双胎孩子出生后即转新生儿住院治疗，录制好新生儿视频给患者观看，增强患者康复的信念。提供硬板床，指导患者取右侧卧位和仰卧位交替，减轻对左侧耻骨的压迫从而减轻疼痛；术后第一天拔出宫腔球囊后，协助患者使用束缚带，以患者两侧髂骨为水平环绕骨盆，使骨盆相对制动，减轻疼痛；协助患者翻身时保持大腿和臀部在同一水平线上，缓慢移动；指导患者坐立时腰部垫枕头，睡觉时两腿之间放置小枕头；行硫酸镁湿敷及红外线照射耻骨联合处15～20 min/次，2次/天；患者术后回室4小时后腹部切口予冰垫冰敷。当NRS评分＞6分时，给予药物镇痛，评估药物的镇痛效果。入院时患者因疼痛导致翻身等下肢的活动受限只能取平卧位、NRS评分7分，至转科时，患者可以取半坐卧位，能在床上自由、缓慢更换体位，NRS评分3分。

2.4 压疮风险护理

患者入院时双下肢水肿明显，且不能自主更换体位。启用《Braden压疮风险管理记录单》对患者压疮风险定时评估。Brade压疮风险管理总分23分，15～18分为轻度风险，13～14分为中度风险，10～12分为重度风险。入院时Braden压疮风险评估10分，制定预防压疮护理措施：移动患者时动作轻巧，防止损伤皮肤；定时更换体位，避免局部皮肤受压时间过长；定时检查和按摩皮肤及受压部位；及时清洁弄脏的皮肤，指导患者和家属勤换护理垫，避免皮肤潮湿。患者在我科住院期间未发生压疮，转科时Braden压疮风险评分17分。

3 追 踪

患者在骨科住院行骨盆悬吊治疗，住院第8天可扶墙或在他人搀扶下慢走。因家庭关系在住院第10天签字出院，出院前骨盆X光检查结果如前。患者出院时建立微信联系，通过微信指导患者在家休养继续佩戴髋部约束带，同时对患者的饮食、哺乳、喂养及活动指导。产后1个月随访，患者可自行下地行走，但仍不能正常行走；产后2个月随访，患者可正常行走，但下蹲时仍有轻微疼痛。

4 小 结

妊娠和产褥期高发下肢深静脉血栓，不及时治疗，会引发肺栓塞等疾病，危害母婴健康[15]。耻骨撕脱性骨折及耻骨联合分离所引起的疼痛给患者带来很大的痛苦。在预防深静脉血栓过程中患者需要更多的下肢活动，与患者疼痛导致的活动受限相互矛盾的情况下，护理团队因病施护、因人施护，根据患者特殊化情况制定全面、系统的护理方案，维持生命体征，减轻疼痛，提高患者的舒适度，帮助患者度过围手术期。患者出院后继续追踪、指导康复及其他问题，为患者尽快恢复机体健康提供强有力的帮助。