作为特殊工程知识的工程事故安全建议——基于事故调查报告的视角

(河南大学 马克思主义学院，河南 开封 475001)

一、引言

当前我国各类事故隐患和安全风险交织叠加，影响公共安全的因素增多，日益大型化、复杂化且深度嵌入到社会各个维度的工程活动是其中的典型代表。工程的各个阶段，从建造到运行，从维护到退役，都存在发生事故的可能。[1]工程事故的突发性、破坏性以及态势变化的不确定性与公众的有限理性互为交织，[2]除了引发直接伤害，事故相关信息往往也在传播中产生“涟漪效应”，公众会根据这些“扭曲的信息”作出一些非理性行为，引发风险的社会放大甚至次生性社会危机，[3]这都给我国的应急管理工作带来巨大挑战。

习近平总书记指出：“要健全风险防范化解机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。”[4]作为提升工程安全、预防和化解工程风险的有效手段，[5]工程事故调查也承担着防范化解社会风险的重要职责。安全建议(1)又称为“工程事故防范”和“整改措施”“事故防范措施建议”“事故安全对策”等，本文统一使用“安全建议”。作为事故调查的总结性材料，[6]在指导工程纠偏的同时也向外界传播安全信息，化解公众对工程事故的诸多误解及潜在的社会风险。尽管事故调查机构都会分析事故成因、总结事故经验并发布安全建议，然而现实却是类似的工程事故仍不断发生。[7]这种困境的背后存在诸多原因，既有工程活动的复杂性和耦合性，也有人类对工程的认知缺陷所导致的必然性，此外，还有一个不可忽视的因素就是我们并没有真正理解安全建议作为一种特殊工程知识的样态特征和建构逻辑。

厘清安全建议的内涵是正确理解其功能和知识样态的前提。从技术层面来看，安全建议就是以安全科学为理论依据，通过分析引发事故的主客观因素及各类触发条件，形成新的技术文件、操作标准或作业流程，实现工程活动中的人、设备、操作流程、管理模式以及内外部环境之间的平衡状态，以消除和控制类似事故。[8-9]由于事故调查的“社会与技术交互性”特征，对安全建议的研究也在向行政学、法学等社会科学领域深入，其中既有对撰写格式、批复程序和跟踪督办机制的研究[10-13]，也有对其法律属性的考察[14]。此外，还有学者从传播学的角度对安全建议的传播方式和效果等问题进行了讨论。[15-17]不难发现，安全建议虽然是事故调查报告的必要组成部分，但通常被作为一个“附属产品”来看待，相关研究对安全建议所具有的知识特征和内在逻辑缺乏深刻理解和系统分析，相应的，对其功能定位也莫衷一是。这导致了安全建议在内容表达上缺乏精确性，事故经验难以执行或内化为有效行动，诸如行政指令、事故善后处理甚至是宣传口号等都被纳入到安全建议中。[18-20]

对安全建议的不同认识源于工程活动的知识集成性、[21]“社会嵌入性”及事故成因的复杂性，这也决定了我们很难对与安全建议有关的所有定义都进行讨论，而只能基于其核心功能进行选择。工程知识是以一种或几种核心专业技术知识加上配套的技术知识和其他相关知识所构成的集成性知识体系，工程知识也是工程哲学的一个基本研究对象和基本范畴。[22]基于此，本文将安全建议纳入到工程知识论的视阈下，以若干份国内外工程事故调查报告为基础，对其中的安全建议进行文本分析和比较，具体考察安全建议作为一种特殊工程知识的依据、样态特征和制定过程中应避免的认知误区，尝试在实践上打开工程安全研究的新视角，也力图在理论上为丰富和深化现有的工程知识论研究提供新思路。

二、作为工程知识的“安全建议”及其有效性

(一)安全建议：工程知识的重要来源

除了科学理论和实验室研究，工程知识也来源于对既往工程经验和教训的每一次“躬亲尝试”。安全建议是在对工程事故诱发因素的科学概括和总结基础上凝练出的预防措施和解决方案，其实践价值和认知意义不亚于工程模拟试验。[23]当前工程知识研究主要聚焦于工程科学[24]及工程的设计、[25]建造、管理、用物等阶段，[26-27]而对工程事故这一特殊工程事件中的知识生产却鲜有关注。工程事故是人们主观掌握的工程知识与客观自然的绝对真理不一致的结果，也是触发安全学习的重要条件。[28]对事故的调查分析、改进提高，再分析与再提高，这种往复循环、螺旋上升、逐步发展贯穿了人类工程实践与发展的全过程。[29]例如，机械工程的设计理论和方法就围绕机械材料的损伤和断裂性所造成的事故而不断改进，[30]由17世纪时的静强度设计准则转为动强度设计准则，而后又衍生出机械的疲劳设计理论和方法并开启了材料的断裂性研究，断裂力学和损伤力学也随之发展，无论是理论还是实践上都对机械工程产生了重要影响。此外，工程实践对知识的集成运用也决定了安全建议绝非孤立存在，只有与其他相关知识有效集成、深度融合并构成工程知识网络才可以有效运用。被称为“改变了美国的大火灾”的1911年纽约“三角内衣厂火灾事故”就引发了工业建筑工程领域一系列制度和规范的调整。在制度层面，纽约州在3年内通过了34项改善工人工作条件和劳动安全的法律。在建筑工程规范层面，规定7层以上超过200名工作人员的楼层，必须安装自动防火喷淋系统；任何一个超过两层、人员超过25名的工作场所，都必须安装火灾自动报警系统、防火安全门以及无障碍逃生通道。在操作规则层面，各企业必须对员工进行灭火器操作和消防演习的培训，同时，所有存在火灾隐患的设备都必须经常维护和更新。可以看出，从事故中实现工程认知是一个渐进的过程，每一条安全建议都是对原有工程知识的修正、积累与创新，不断扩展的工程知识网络也成为工程决策者进行选择、权衡、协调和集成的重要基础和依据。

(二)安全建议的知识样态

虽然与科学、技术知识有着密切联系，但工程知识也并非缺乏独立的知识样态。作为众多种类知识的综合集成，工程知识一方面包括抽象的、非情境性的、以理论知识形态表现的文献类知识，这些知识虽然不直接指导工程活动，但却是重要的理论基础，如基于数学和自然科学方法的工程科学；另一方面，工程知识还包括能够直接引领或应用于实践的情境性知识，如操作流程、图表、标准和规范等具体的知识形态，主要体现在工程的组织管理、工艺流程、操作规则、诀窍与技能等方面。

安全建议的核心功能是及时、准确地进行工程纠偏，编码化是其首要特征。所谓编码化知识，即可以通过书面化和系统化的文字、符号或语言来准确表达含义的知识，其形态表现为代码、公式、标准、程序、规格等可见的、成文的且容易储存、传播和共享的信息。具体来看，编码化知识又可以分为描述性知识——描述某种状态以及规范性知识——如何达到目标状态，事实上，这两种知识并非泾渭分明而是在应用范围内有所交叉。事故调查机构将事故经验教训进行知识编码，形成安全建议来将工程界定、描述细化以及合理化。安全建议的编码化程度设定了工程共同体成员之间的相互关系，简化了每个成员的决策和行为过程，大大降低了工程活动的操作成本、知识搜寻成本以及合作成本。工程知识的创造与集成是为了实现特定的工程目标，而并非单纯的获取工程知识。[31]虽然工程项目本身具有“唯一性”特征，但是工程实践中形成的技术路线和相关解决方案却具有一定意义上的“普适性”，这是因为工程活动的适用性、可靠性、有效性、经济性特征并不要求采用最先进的技术而是适用的、成熟的技术——即工程知识的“菜谱”性质[32]——工程师将工程问题的解答结果以工程手册的方式进行记录和完善，不仅能使相关知识跨越工程领域使用，而且有利于知识的共享——这也是现代工程实践的标准化和量化势态使然。例如，作为现今世界上最长的跨海工程和公路建设史上最为复杂的桥岛隧集群工程的港珠澳大桥，在建设中相继攻克了海底深埋沉管隧道、海中人工岛快速成岛、海上装配化桥梁、跨海集群工程技术标准等世界级难题，为中国乃至全世界的交通运输行业提供了宝贵的施工技术和经验。因此，就工程知识的应用效果而言，让工程规则制定者对安全建议形成完整准确的编码化表述并非易事。安全建议在语言描述上应足够清晰，使不同的受众和操作主体在思维反映之后达到“所见即所得，所得即所用”的一致性效果——其原因在于某些特定的安全建议对操作过程的要求极为重要，超出工程规范和标准之外的操作则很可能导致安全建议失效。

其次，安全建议还具有情境性知识特征。工程知识作为造物活动中的情境化知识，旨在保障实现人工物的顺利建造。对于绝大多数工程活动而言，对工程知识的要求不能仅停留在“清晰描述”的层面，而是更渴望知识能够被转化为指导行动的有效指南。安全建议作为针对事故原因制定的、与工程现实情境相符合的知识，往往与一般的科学、技术、管理乃至诸多人文与社会科学知识组成了一种呈现为“显性知识”的知识形态，[33]通常包含基本概念、规格、定量数据、工程规则、操作规范等可以明晰表达含义的信息，有时以描述性知识的形式出现，用以描述事物应该达到的预想状态；有时则以规范性知识的形式出现，指明为达到目标状态而要遵守的规则、方式和步骤等。一个典型案例就是美国“国家运输安全委员会(NTSB)”针对“列车司机工作中使用手机”这一引发“2008洛杉矶列车相撞事故”的直接原因，[34]66建议“所有列车的驾驶室和乘务员室都应该安装具有防火、防撞功能的视频、音频监控设备”——这是一种描述性知识；同时，对监控设备也提出了明确要求，即“连续工作不得少于12小时，且所取得的影音资料不得公开，仅限用于本公司内部管理和事故调查”——这又属于规范性知识的范畴。经过实践检验的安全建议，也升华为具有某种更高层次的真理性认识，作为工程实践的规则、规范确定下来，并成为制定以事故预防为主要目标的安全方针、政策和法律的重要参考依据。

(三)安全建议的有效性

安全建议是用来解决实际问题的知识而非纯学理探究，因此，精确的指向性、易于理解和可操作性以及知识积累的连贯性决定了安全建议的有效性。

首先，安全建议要指向事故的直接原因。工程活动的复杂性决定了很多事故的发生是一系列事件连锁发生的结果而很少由单一的人或物的因素造成。[35]事故原因可能有根本原因、间接原因、直接原因，也有可能相当一段时间内找不到原因，[36]一言以蔽之，工程事故具有偶然性或概率性，工程活动不存在“绝对的安全状态”，企图通过一起事故调查所取得某些具体的、局部的认识即可一劳永逸地解决某一类问题的想法，不符合工程活动的一般性特征。针对事故直接原因制定安全建议是最有效的作法。[37]如上述洛杉矶铁路事故报告中虽然也列出了包括“铁路岔道口缺少列车主动停车系统、工会以‘侵犯个人隐私权’反对在驾驶室中安装监控设备”等若干条间接原因(又称为诱因，contributing factors)，但是并没有根据这些原因给出“胡子眉毛一把抓”的安全建议。对工程安全的认识是一个渐进积累发展和革命性突变交替进行的过程。我们不否认革新性的、以质变方式的安全认知突破对于工程实践的意义，但是基于每一次事故调查带来的“点滴进步”和“量的累积”也同样重要。

其次，安全建议要易于理解且可操作性要强。部分经验形态的工程知识，如诀窍、工艺等，其存在依附于人的大脑或身体操作的技能，通常只能在操作行动表现出来，而行动效果往往又依赖于行动者的掌握程度——个人体质、教育程度、心理状态、生活习惯、个体秉性乃至应变能力等诸多差异都会导致行动者对于安全建议产生理解上的偏向，这种偏向在许多情况下是不可避免甚至会带来风险，[38]加之作业现场的复杂性和进度要求，如何让一线管理者和操作者以最低的时间和学习成本去理解、掌握安全建议就成了重中之重。另外，安全建议的制定需要工程共同体突破不同层次工程知识之间的障碍。因为工程的管理者和现场作业人员更关注的是“程序性知识”，即所谓的“Know-how(如何做)”，而不是“概念性知识”——“Know-why”和“know-what”。如“温州7·23”动车事故调查报告所提出的诸如“深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念，切实严把高铁技术设备安全准入关；切实加强高铁规划布局和统筹发展工作……等安全建议。”这种大而化之的表述不可谓不正确，但在落实中会导致相关工程主体搞不清楚究竟如何去“切实加强管理与切实完善规章和标准”，达不到纠偏的目的。

再次，安全建议还具有连贯性特征。引发工程事故的因素极为复杂，因人、事、时、境的不同而不同，不同类型的工程事故、甚至于同一类型的事故其诱发原因也不尽相同。安全建议的制定中如果缺乏对以往经验的参考和反思，就很难达到工程知识的“新陈代谢”以及工程安全的“与时俱进”。这在上述洛杉矶铁路事故调查报告中也有所体现。该报告在论证中不仅引用了16份先前的事故调查报告，还根据本次调查结果对之前发布的类似安全建议进行了回顾和修正。用R-10-1号安全建议替代了2007年提出的R-07-3号——NTSB认为R-07-3号建议中“监控系统每次应最少连续工作2个小时”的指标已滞后于现行安全标准。[34]67这种修正保证了工程知识得以不断积累和创新。每次事故后所提出的安全建议仅能代表目前的一种有限认识状态，而工程事故的原因具有多因素交叉综合的复杂性，各种因素和条件之间存在着或是内在的、或是因果的、或是逻辑的关系，只有通过一次次调查、分析以及实践的长期检验，才能够从浅到深、由表及里地实现安全认知并提高工程安全。

从社会层面来看，表达清晰且易于理解的安全建议还有利于安全理念的广泛传播，不仅能提高公众安全意识，也可以化解工程事故对社会秩序、公众的个体心理和行为准则架构的巨大冲击。[39]公众在面对突发的、有严重后果的、高度模糊且演变迅速的工程事故及附带信息时，会在潜意识里想象这种事故或许在某一天也会发生在自己身上(包括关系亲密者)。在本能的驱使下，个体会进入应激状态，进而产生一系列心理和行为取向的改变[40]——如通过相互转发事故信息(包括不实信息)或采取自发行动来尝试寻求真相和规避风险。这种高度原子化的无序互动具有多维性、复杂性和非结构性等特征，[41]影响着舆论甚至社会稳定。针对工程事故所引发的社会风险放大问题，虽然目前尚无有效的治理方法，但公开的事故调查过程和条理分明的安全建议，可以逐渐提高公众对工程事故的认知、应对能力以及心理安全需求，在一定程度上缓解潜在的社会风险。

三、我国工程事故调查中“安全建议”的样态与问题

通过梳理近年来国内几份重大工程事故调查报告，可以发现，我国在安全建议的撰写和表达上存在以下一些问题，对提升工程安全存在一定影响。

(一)安全建议的指向性不清晰

内容笼统、表达泛化且与事故的直接原因不对应是当前我国的事故建议撰写中存在的普遍现象，这导致安全建议在落实中难以内化为具体措施。如江西丰城“11·24”施工平台倒塌事故调查报告除了总结直接原因“施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护……导致平桥也整体倒塌”，还用大量篇幅对“16个有关责任单位存在的主要问题”做了说明，如“江西投资集团对工程的管理权限划分不明确、国家能源局电力安全监管司对工程质量监督的问题失察失管等等”。调查报告共列出7条“事故防范和整改措施建议”：“①增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作；②完善电力建设安全监管机制，落实安全监管责任；③进一步健全法规制度，明确工程总承包模式中各方主体的安全职责；④规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用；⑤夯实企业安全生产基础，提高工程总承包安全管理水平；⑥全面推行安全风险分级管控制度，强化施工现场隐患排查治理；⑦加大安全科技创新及应用力度，提升施工安全本质水平。”可以看出，上述安全建议不仅与事故的直接原因不对应，而且相对空泛，这种“大而全”的安全建议，看似覆盖了方方面面，实际上却忽视了“针对事故原因、提出安全建议”这一最基本、最关键的问题，无形中增加了安全建议的落实成本，同时也降低了效率。

此外，我国的工程事故调查侧重于问责，责任认定和党纪政纪处分内容也被纳入到“事故原因”中，但针对这些责任所制定的整改措施则较为泛化，比较常见安全建议如“切实落实企业主体责任、加大政府监督管理力度”等。责任与工程事故之间、追责与提升工程安全之间存在微妙关系，但不存在必然联系，完全没有问责未必会提高工程安全，但是过多的问责内容则会导致其他后果，如瞒报事故、被调查者因逃避责任而隐瞒事故事实，影响事故调查的完整性、真实性，最终影响安全建议制定的科学性。

(二)安全建议的“可操作性”不强

我国对事故责任的强调使得技术原因调查和责任调查几乎并行(2)《中华人民共和国安全生产法》(2014修正)第六章；《生产安全事故报告和调查处理条例》(2007)第四章、第五章。，且更偏向于“溯因问责”，[42]这一点从调查报告及安全建议中大篇幅的责任认定和处理建议内容就可以看出来。对责任的重视导致调查机构将事故原因归结于人为主观意愿和行为层面，相应的，安全建议和整改措施的制定往往侧重于针对“人”的主观改变而非客观的改进，具体表现为事故原因分析笼统化，事故归因模糊化，安全建议口号化和行文风格官僚化。青岛“11·22”输油管道爆炸事故调查报告共17967字，关于“对事故有关责任人员及责任单位的处理建议”计8080字，约占全文的45%，其中司法机关已采取措施人员15人，建议给予党纪、政纪处分人员48人，并向山东省政府、中石化集团公司以及青岛市政府3家单位提出问责。安全建议是后续工程活动进行决策、管理的重要依据，在成本、技术、操作上是要能够落实和实施的。如果不能将鲜血换来的并经科学调查严密论证后得到的经验教训转化成可操作的措施，那么安全建议往往会流于形式，有效性也会大打折扣。诸如“坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线”“牢固树立以人为本、安全发展的理念”等安全建议更像是口号。诚然，提高安全意识、加强监管力度很重要，但是将解决安全问题的落脚点放在了“人”的安全观念、工作态度等“主观意识”层面的改变上，其效果如何，有待商榷。众所周知，人的“惰性习惯”“侥幸心理”和“身体或精神上的疲劳”等“难以预料”的因素普遍存在，任何人在工作中也都有可能出现操作上的违规或失误进而导致事故发生。因此，安全建议应该围绕“如何通过具有操作意义层面的改变”来减少这些因素的影响而不是简单的通过“人的改变”来减少风险。例如NTSB针对洛杉矶铁路事故中“司机在工作中违规使用手机而错过红灯信号，加之缺少列车主动停车系统，最终导致事故发生”这一事故直接原因，给出了“(1)所有列车的驾驶室和乘务员室都应该安装具有防火、防撞功能的监控设备，其连续工作时间不少于12小时；(2)铁路公司结合监控资料定期对员工进行考核。”这种“通过改变客观因素来达到矫正主观不当行为”的安全建议不仅易于落实，而且监管力度远超“工作期间严谨携带手机或使用手机”。一般情况下，酿成事故的原因和机理是工程活动内外部各相关要素之间通过与门、或门和禁门等“逻辑门”连接起来的，往往是一个复杂的事故原因链。因此，工程事故的分析与安全建议的制定具有系统的关联性。如果简单地将人为因素(事故责任)列为主要整改目标，而不与系统的硬件配置、工艺流程、管理制度相结合进行系统性整改，也是不符合工程活动的系统性和集成性特征的。

(三)安全建议的积累和管理问题

我国对安全建议缺乏有效的整理、增添、结合和分类管理。虽然工程事故的发生不完全是因为工程知识的缺乏，也不是每一次事故都有相同的原因和改进措施，但是通过对各类事故的深入调查，都可以带给我们新的启发和知识的增长。从事故中进行安全学习是一个循序渐进的过程，工程安全也不会在短时间内一蹴而就，这其中的关键步骤就是通过不断积累事故经验进而形成规律性认识。据此看来，我国的安全建议有着明显的“就事论事”色彩，最典型的表现就是缺乏系统化的编号管理，每份报告中的安全建议都是以“孤立”的方式存在，也没有根据不同工程领域对事故进行分类，庞杂无序的信息不利于知识的利用、学习、扩散与后续研究，这都严重影响了安全建议的系统积累和应用。如国务院事故调查组在江苏响水“3·21”特大爆炸事故调查报告中指出江苏省应急管理厅在工作中“吸取昆山‘8·2’特别重大爆炸事故教训不深刻，亡羊补牢措施不得力”，但并没有具体说明哪些教训没吸取，也没有说明哪些措施不得力。而昆山“8·2”特大爆炸事故调查报告针对安全监管部门提出的安全建议则是：“要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患”。可以看出，无论是“3·21”报告针对江苏省应急管理部门提出的问题，还是“8·2”报告给出的安全建议，语言表达都较为模糊且操作性较差，而且两者之间也看不出必然联系，更遑论有效吸取事故教训。反观2008年洛杉矶铁路事故，其调查结果和安全建议同时被NTSB数据库和美国政府报告文摘题录数据库收录(NTIS，编号“PB2010-916301”)，且国内外任何人和机构都可公开查阅。对安全建议依类分理、各有归属，建立规范、系统、公开的工程安全知识数据库，既可以提高安全建议落实的有效性，也可以为工程知识的选择与运用提升效率。事实上，一些有效的安全建议不仅适用于某一个机构、企业和行业，甚至在很多时候都可以作为一种标准或者政策在相应或相关领域中普遍实行。

四、讨论

可以看出，提出安全建议并有效提升工程安全是一个复杂的社会过程，安全建议的有效性除了受到自身的知识特征影响，相关制度性影响因素也不容忽视。为了这个过程的有效展开，对以下4个方面需要加强改进。

第一，从制度源头上区分工程事故的调查目标和理念，这对事故调查的价值导向、安全建议的功能定位及撰写有着重大影响。从事故中进行有效学习是事故调查的首要目标，相应的，安全建议的核心功能是“指导工程纠偏，传达安全信息”，这就对事故的技术性原因调查提出很高要求。当前我国的调查理念和制度安排形成了技术性原因调查与责任调查并举局面，二者不可避免的会形成相互干扰，导致被调查者迫于追责压力而隐瞒事故事实或干扰甚至对抗调查，严重影响事故归因的准确性以及安全建议的有效性。工程事故的发生往往带有很强的耦合性，并非所有的事故都能及时准确地归因，相关调查结论也有可能随着安全研究与认知程度的加深而被重新认识。[43]事实上，除了自然灾害等不可抗力因素和人为蓄意破坏，工程事故也绝少是出于人们的主观意愿。所以，针对事故的原因(或可能原因)提出合理、可行、适用的安全建议，应该是事故调查最根本的目标。

第二，为保障安全建议的可靠性及其稳定积累，应根据不同工程领域的特点，分类设置常设性的独立事故调查机构。这样的制度安排不仅可以保证调查的专业性和科学性，调查过程和结果也不会受到事故利益相关者之间的“责、权、名、利”等因素的影响，同时也方便接受和回应安全建议在落实中的反馈。就我国而言，县级以上各级政府只有在事故发生后才会批准成立事故调查组，(3)我国《生产安全事故报告和调查处理条例》(2007)第三章第十九条规定，特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。无论是全国范围内，还是某一工程领域中，均缺乏可以统筹工程事故调查及相关研究工作的机构。这种带有“临时性”和“联合性”色彩的调查主体往往由不同单位的人员组成，在责任和职责的划分上无明确制度可依，且专业性有待商榷，同时也不利于事故经验和安全建议的系统管理、有效积累和后续研究。

第三，明确安全建议落实的监管机构，避免安全建议实施中的制度性冲突。安全建议的发布仅仅是个开始，只有通过有效监管，才能保证其顺利落实并且行之有效。我国缺乏常设性事故调查机构，因此工程事故调查组(包括非工程领域的安全生产事故)的牵头单位一般为事故发生地的应急管理部门。从机构职能上来看，应急管理部门不仅承担着事故发生后的应急管理、事故救援以及安全建议的发布及其落实的督查功能，同时也负责“指导、协调、督促相关部门和有关地方政府排查治理重大安全风险隐患”等安全生产监督工作——从逻辑上来看，“不当救援导致事故升级”“安全督查工作中的漏洞”“对安全建议落实过程中的监督不力”或者“事故调查后提出的无效安全建议”等原因皆可能引发工程事故。这种缺乏“回避原则”的“既是裁判员又是运动员”的双重角色制度安排极易导致“自查自纠”甚至“亲亲相隐”的尴尬局面，既不利于事故调查的开展，也不利于安全建议落实的监管。

第四，作为安全建议的载体，事故调查报告要具备规范的公文体式。一份具有规范体式的调查报告，不仅能体现出官方对公共安全的负责态度，更能彰显事故调查的严肃性和权威性，在强化公权力威信的同时也有利于缓解公众对事故的担心。事故调查报告是在工程事故调查这一公权力运行中形成的、具有特定功能和法定效力的公务文书，除了向公众反映事故事实、调查过程和结论，也是国家行政机构履行职能、传达意志并体现其特定效用性的一种工具。如果社会对公权力缺乏信心或者公权力的运作缺乏“程序正义”，公众在面对工程事故这种与生活联系密切的危机事件时，往往会产生群体性恐慌等不合理行为。正如十九届四中全会提出的：“坚持权责透明，推动用权公开……建立权力运行可查询、可追溯的反馈机制。”通过查阅我国公开发布的事故调查报告可以发现，多数调查报告只在各级应急管理部门的网站上以网页超文本形式(html格式，部分为PDF文档)发布——既缺乏完整统一的标准化文书格式，又缺乏有效的联系方式——多数仅仅在网页的正文上方显示了如发文机构、主题和发布日期等最基本信息，这都不利于社会各界的监督以及事故信息的反馈。标准化的文书格式也有利于安全建议的分类、归档和有效传播，[44]使更多的人关注和学习安全知识。

五、结语

失败是成功之母。只有从工程知识论的高度去客观看待工程事故，我们才能明确事故调查的理念、厘清安全建议的知识特征和建构逻辑，进而将一次次事故变成一本本教科书，强化工程活动的风险评估、监测预警以及风险早期识别能力。安全建议作为一种特殊的工程知识，具有明显的编码化知识特征，其有效性不仅受到措辞、文法和逻辑结构等语言表达层面的影响，而且也需要在制度安排上保障其长期积累、有效反馈和广泛传播，形成工程知识的“确定-应用-反馈-整合-再应用”的长效双环学习模式，达到更深刻、更正确、更完全的工程认识。冰冻三尺，非一日之寒，民众对工程事故的恐慌、对事故调查和应急管理工作的猜疑甚至偏见也并非短时间内形成的。工程事故发生后的信息传播是一个混乱信息和不确定意义的风险沟通过程，面对汹涌而来的事故信息，公众的个体体验、教育背景、社会阅历等因素也决定了不同的个体会产生不同的风险感知，公众“出于对自己未来安全的担心”不断解构以往的认知而重新架构新的认知，在无法准确判断事故风险的情况下，出现对政府决策、行为和能力的怀疑。从这个角度来看，一份格式规范、内容丰富、论证缜密的事故调查报告及安全建议，不仅可以向社会传播安全知识，使公众更加辨证地看待工程事故，理解事故调查，也可以降低工程事故的社会影响，最终使应急管理工作走在理性、民主、和谐的轨道上。