经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)拔管困难1例护理对策与分析改进

李娟娟

（胜利油田中心医院肿瘤科一病区，山东 东营 257034）

经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指由外周静脉(贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,大隐静脉等) 置管,使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的方法。具有一次置管成功率高、节省人力和时间、并发症少、操作简单安全、不限制患者臂部活动等优点,已广泛应用于临床。随着PICC技术的广泛应用,与其相关的并发症也越来越多。拔管是PICC 技术的一个重要环节,拔管困难又是拔管时最难处理的并发症之一,据国内外文献报道其发生率为0.340% ～0.965%,尽管发生率低,若处理不当可能会造成导管断裂。血管组织损伤甚至医疗纠纷等不良后果。我科近期出现一例少见的PICC 拔管困难,现将护理体会报告如下：

患者女性,王某,53岁,诊断为恶性淋巴瘤,因化疗需要,于2019年4月20日经左侧贵要静脉行超声引导下MST技术PICC 置管术。采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜PICC导管,导管型号4Fr,置管深度40cm,胸部X线检查提示PICC 导管头端位于上腔静脉,平第7胸椎体水平,先后给予利妥西单抗。长春地辛+多柔比星脂质体+甲氨蝶呤、替莫唑胺药物化疗。治疗结束于出院前2019年6月29日上午08:40遵医嘱拔除PICC导管。患者平躺,左臂外展成90°,导管冲管通畅,回血良好,患者臂围无变化,无肿胀疼痛等不适,护士执行常规拔管流程:除去透明贴膜,酒精，碘伏棉球消毒后,牵拉导管缓慢向外撤管。导管撤出18cm后,出现拔管困难,向外撤管夹闭感强烈,导管不能正常拔出。考虑到患者可能紧张引起的血管痉挛,早晨也未进食进水,遂给予解释和心理安慰,缓解其焦虑恐惧情绪。固定体外导管后,给患者提供热水500ml,及饼干面包,饭后休息1小时,于10:00再次尝试拔管,仍不能顺利拔出。置管侧手臂至肩部给予温热湿敷,导管内给予推注38°温生理盐水,嘱其放松,一旁有护士与其聊天分散注意力。实施以上措施后给予尝试拔管仍失败,仍无法拔出。为了排除血栓及打折等意外情况,陪同患者前往医技检查部门:血管彩超提示管腔壁光整,腔内未见异常回声；CDFI示管腔内血流信号充盈良好,未见血栓形成。以上结论可排除血栓形成；X光透视显示自穿刺处至导管尖端无打折。打结等异常情况存在。考虑前期已顺利拔除18cm导管,故排除血管粘连。与患者沟通后,患者左臂外展,于透视机器上,再次给予尝试拔管,夹闭感较前减轻。右手稍用力度牵拉导管,导管缓缓外移,终将导管拔出。拔出导管完整,检查发现距导管尖端18～25cm左右导管明显变细,有拉长弯曲痕迹。拔管后患者无胸闷、气急等不适,生命体征平稳。

1 分析

1.1 PICC拔管困难常见原因有:①血管痉挛或收缩；②体位不当；③导管异位、打结；④静脉血栓形成；⑤长期带管和静脉炎等所致血管粘连；⑥纤维蛋白鞘形成。

1.2 该患者带PICC管70天后给予拔管,出现拔管困难。分析原因,体位摆放正确,排除了静脉炎。血管粘连的情况,也给与了能够缓解血管收缩和痉挛的一系列相应干预措施,但效果欠佳。后经影像学辅助检查排除血栓。导管异位打结的发生,于放射科顺利拔出导管。考虑患者血管本身条件差,上午空腹拔管,且房间内开有空调,导致血管收缩,拔管过程中,患者自身紧张因素,加之撤管的过程刺激狭窄的血管壁造成血管痉挛,使夹闭感逐渐强烈无法顺利拔管。反复尝试期间,虽经护理干预,但血管仍不能恢复,多次的尝试导致患者更加焦虑担忧,心理因素进一步加重,害怕属否存在其他不可控因素。带其做完相关检查,明确血管及导管均无异常后,患者放松,导管拔出。

2 该案例后的于PICC拔管的反思及改进

①PICC拔管操作,尽可能于下午进行。提前嘱患者中午务必进餐及多进热饮,保持血管充盈；②调节室内温度不可过低,使患者处于温度适宜房间避免冷刺激；③PICC拔管前常规给予38°温生理盐水冲管；④规定PICC拔管前,患者常规行血管超声检查,以排除血栓发生；⑤拔除导管时速度宜缓,开始拔除时每厘米不少于3秒,拔除导管1/2后可加快至每厘米/1秒的速度,避免对血管壁的刺激；⑥如遇阻力,不可在未经护理干预前反复尝试造成血管壁损伤。