1例全麻唤醒和术中电刺激脑运动功能区癫痫病灶切除术的护理配合

刘晋，李煜环，景红杰，朱稳，张树峰

（武警北京总队医院1 麻醉科；2 军事医学与特种学科，北京，100027）

随着现代医学技术的发展，采用外科手术的方法去除癫痫病灶、阻断癫痫传导通路或降低皮层兴奋性，达到减少或消除癫痫发作的治疗方法已是一项日渐成熟的临床手段［1］。临床上有较多致癫痫灶位于功能区附近，甚至有些病灶位于功能区，手术目的是最大程度地切除病灶和最小程度降低对神经功能损害［2］。与常规神经外科开颅术相比，此类手术的特点是增加了术中唤醒和皮层电刺激技术的实施，皮层电刺激定位脑功能区的准确配合和保障患者术中安全是此类手术护理配合的关键，目前关于此方面的总结性文章较少。本院2019年12月采用在开颅手术过程中唤醒患者，结合B超下多模态机构影像技术定位定性诊断和电生理皮层脑电图术中监测的方法，完成1例脑运动功能区癫痫病灶切除术。现将该手术过程中护理配合体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，51 岁，主因“发作性意识丧失、四肢抽搐伴大小便失禁，8～10min 后抽搐缓解，间隔20min 再次出现上述症状（发病形式、时长基本同前）”于2019年11月22日门诊收治入院。头颅CT示：右侧颞顶见一类圆形等密度占位病变，形状不规则，内见高密度钙化影，边界欠清楚，周围无水肿。头颅MRI 示：右侧顶叶皮层见边缘模糊，斑片状异常信号影，增强后呈不规则薄壁环形强化，周围可见窄带状低信号环绕，大约1.4cm×0.6cm×1.4 cm。入院时，患者神志清楚，言语流利，对答准确，定向力、理解力、判断力、计算力检查均可。双侧眼球活动正常，双侧瞳孔等大同圆，约2mm，对光反射灵敏。双侧面部浅感觉正常。躯干、四肢痛温觉及轻触觉正常。位置觉准确。四肢无明显肌束震颤，双侧肢体肌力Ⅴ级。四肢肌张力正常。体温36.5℃，脉搏56 次/min，呼吸18 次/min，血压131/85mm/Hg。结合患者既往病史、查体及辅助检查结果，有手术适应症，未见明显手术禁忌证，于2019年12月4日在全身麻醉结合皮层电刺激定位脑功能区下，行右侧顶叶致癫痫病灶切除术，术中过程顺利。术后复查CT 无颅内出血，日常活动正常，未见癫痫发作，效果良好，12月20日出院。

2 手术方法

先行环甲膜气道穿刺表面麻醉和头皮五点神经阻滞，再行气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，头偏向左。常规消毒皮肤、铺巾，按照术前CT 定位头皮切口，按层次切开头皮各层，皮瓣向耳侧翻起，悬吊皮瓣以及颞肌，暴露颅骨，钻孔后用铣刀形成骨窗10cm×10cm，悬吊硬脑膜。“十”字剪开硬脑膜，见脑组织张力不高，按解剖结构分辨出中央沟，在术区中央后回下部靠近侧裂尾端可见苍白色增粗脑回，考虑致癫痫灶所在位置，减浅麻醉深度，先行术中B 超定位，病变位于术区中央粗大脑回下，距皮层约0.4cm，大小约1.8cm×1.1cm，标记好病灶位置。进行运动功能区皮层电刺激，置16点条状皮层电极，分别监测病灶周围（颞部、枕部、顶部、额部），行术中唤醒患者，调节电流，每增加1mA，观察患者肌肉反应和肌电图信号，直到引出患者左侧手指或足趾、腕关节或前臂收缩，标记此位置，监测结果棘波主要来源于枕部远隔处，病灶中心周围约4cm 范围未见棘波。切除病灶：小心从病变中心皮层切开，双极电凝止血，于皮层下约0.4cm 探及病灶，质地软，暗红色鱼肉样，中心可见黑色瘤体坏死组织，切除病灶前期嘱患者间断活动左侧手指、脚趾，观察运动功能无受损后，恢复麻醉，完整切除病灶。病灶周围枕部的部分区域行皮层电灼，严密止血。再次减浅麻醉深度，置皮层电极，分别监测病灶周围（颞部、枕部、顶部、额部），监测结果棘波消失，多为慢波，监测结果证实致癫痫病灶切除彻底。常规关颅，患者清醒拔管后，安返监护病房。

3 结果

本例患者手术时间5h，出血量150mL，在B 超引导、术中唤醒及皮层电刺激下，准确定位运动功能区（中央前回）以及致癫痫病灶范围，完整切除致癫痫病灶，患者运动功能无损伤，术后恢复良好，术中无癫痫发作。

4 护理配合

4.1 术前准备

4.1.1 术前访视 由于患者的手术与常规神经外科开颅手术不同，需经历麻醉-唤醒-再麻醉这一过程，在术中唤醒阶段需要患者具有较好心理状态才能有效配合此过程的完成，详细地为患者解释术中配合的内容，对患者顺利完成麻醉-唤醒-再麻醉的过程十分重要。术前访视在术前1d 进行，除了向患者详细地解释手术方法和手术安全性外，特别强调皮层电刺激目的和程序及患者在此过程中配合的必要性和重要性，并采用模拟方法教会患者如何配合，如术中唤醒时对运动功能区的测试项目，模拟术中接受皮层刺激后出现的肢体阵挛性收缩，尝试通过握手来示意身体不适的情形，确保术中唤醒功能区监测的准确性。通过模拟可让患者尽可能了解手术的步骤和所需要的配合，从而降低患者因术中唤醒后出现紧张失控的情绪或出现意外的风险，以保证手术顺利进行。本例患者已了解手术的步骤和所需要的配合要点，并答应会很好配合手术。同时通过与患者及其家属的交流，对患者行为习惯和语言习惯进行了解，以便于和患者术中唤醒后的行为表现相比较，从而及时发现异常。经了解患者神志清楚、言语流利、对答准确、定向力、理解力、判断力较好。

4.1.2 物品准备 除常规开颅手术物品外，需准备相应的应用于术中唤醒和皮层电刺激技术的物品，如皮层电极、脑电图监测仪；预防患者在刺激中癫痫发作及因生理或心理问题出现紧张失控情绪或意外风险所需急救药品，如吸引器、牙垫、约束带及苯巴比妥钠、咪达唑仑等镇静药物。建立有效静脉通路，选择血流充沛、弹性好、容易固定的血管穿刺，防止术中静脉通路不畅和术中唤醒时患者由于不适烦繁躁动而导致静脉留置针脱出。

4.2 术中护理配合

4.2.1 麻醉配合 麻醉医师根据术中刺激的功能区类别选择麻醉方式，护士协助完成。本例患者主要测试运动功能皮层区，配合麻醉师进行环甲膜气道穿刺表面麻醉，手术区域进行头皮神经的五点神经阻滞，全麻气管插管，动脉压力监测，术中麻醉药品靶控输注，硬脑膜敷局麻药，以及开颅后术中唤醒等操作。

4.2.2 体位摆放 患者体位摆放需考虑以下因素，①有利于手术操作及术中进行电刺激；②利于患者在皮层电刺激下肢体运动反应的表现；③保障患者的安全。该例患者麻醉后，置于仰卧位，头偏向左，手心朝身体两侧，肘部自然弯曲置于身旁，并使用中单约束，骨突隆起处垫防压疮敷料，双腿约束带固定。体位摆放时，注意固定的体位要便于术中唤醒患者肢体运动反应的表现。使用脑科头架固定，防止术中唤醒状态下患者头部晃动影响手术操作。患者耳部和眼部用无菌贴保护，防止消毒液流入。

4.2.3 术中麻醉唤醒及电刺激定位的配合 经了解术前患者神志清楚、言语流利、对答准确、定向力、理解力、判断力较好，向手术医生反馈患者的表现，以便于医生在术中唤醒后患者的行为表现相比较，从而及时发现异常情况，采取及时有效的措施。麻醉唤醒时患者是处于清醒及肢体可自行支配的状态，此时需保持患者头部稳定，并握住患者手，一方面预防患者肢体滑落；另一方面使患者有安全感。皮层电刺激定位的原理是通过局部皮层电刺激诱发出该区域的脑功能［3］。本例患者进行运动功能区皮层电刺激，置入条状皮层电极，行术中唤醒患者，此时要求患者按照医生指引，活动手指或足趾、腕关节或前臂。在此过程中，要密切观察患者的反应，更重要的是要安抚患者情绪，肯定和鼓励患者的表现，提高其配合信心，使患者成功完成刺激定位全过程。观察患者有无按照医生指引进行运动，观察运动反应速度、力度等情况。如患者出现不能运动、运动迟缓、运动无力等情况及时反馈给医生。该例患者均顺利完成术中麻醉唤醒及电刺激定位，无不良反应。

4.2.4 致癫痫灶切除的配合 根据术前定位的致癫痫灶和术中确定的脑功能区，在充分保护功能区的同时，最大限度地切除癫痫病灶。此时患者将从清醒状态再次进入全身麻醉状态，以完成癫痫病灶切除术。此时要快速协助麻醉医生对患者实施麻醉，以缩短手术时间。术中严密观察出血量及生命体征变化特别是血压变化，如发现出血多、血压下降要及时报告医生，并及时采取有效的措施。本例患者致癫痫灶切除术中，出血量150mL，血压110/65mm/Hg，成功实施癫痫病灶切除术，术中无癫痫发作。

5 讨论

癫痫是神经科较为常见的一种慢性疾病，目前，全球有大约7000 多万的癫痫患者，且每年有240 万的新发病例［4］。我国约有900 万癫痫患者，且每年发病率为4.44%［5］。随着时间的推移，其患病人数还在不断增多，其中2/3 的患者经正规抗癫痫药物治疗后发作可得到完全控制或明显减少，但仍有1/3 的患者频繁发作［6］，给患者及其家庭带来严重的精神压力及经济负担。在各种非药物治疗方法中，手术方法已经是目前治疗难治性癫痫较为成熟的治疗手段之一。在致癫痫灶切除术中，需最大程度地减少甚至避免手术过程中患者神经功能损伤，这时需要在术中将患者唤醒并利用脑皮层电刺激精确定位患者脑功能区［2］。开颅后术中皮层电刺激监测功能区是功能区定位的“金标准”［7］。皮层电刺激定位脑功能区的准确配合和保障患者术中安全是此类手术护理配合的关键。成功的全麻唤醒和术中皮层电刺激下脑功能区的癫痫灶切除术，需要医生、护士及其患者的多方配合。

6 小结

通过对1例全麻唤醒下和术中电刺激脑功能区癫痫灶切除术护理配合经验的总结，体会到通过术前访视了解患者心理状态并做好心理疏导及通过模拟让患者了解手术的步骤和术中唤醒所需要的配合事项，可降低患者术中出现紧张情绪；术中做好患者功能脑区表现的信息反馈及麻醉唤醒和脑皮层电刺激中的配合，对医生准确判断功能区的位置及保证手术顺利进行具有重要的意义。