食管癌术后并发症及处理

单言歌，张卫国

大多数食管肿瘤是恶性的，良性肿瘤不到1%[1]。食管癌居于全球癌症第七位，居于癌症死亡第六位[2]。各国食管癌的发病率和死亡率存在显著的地区差异[3]。在美国，2019年预计新诊断17 650例，将有16 080例死于食管癌[4]。我国作为世界上人口最多的国家，据2018年统计，36.4%的消化道肿瘤预后非常差[5]。虽然近年来我国食管癌的发病率和死亡率下降[6]，但仍是食管癌的高发区之一。食管癌的主要组织学亚型为鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)和腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)，ESCC占88%以上[7]。西方国家以腺癌[8]为主。早期食管癌手术治疗效果显著[9]。方法为经食管或经胸入路行食管切除术及淋巴结清扫和食管重建，极富侵略性。因此，大量并发症与其预后相关[10]。常见并发症有肺部并发症、吻合口瘘/狭窄、心血管并发症、喉返神经损伤等[11]，发生率30%～70%[12-15]。外科技术水平提高能改善预后[16-17]，但只对预后的早期阶段有益[18]。本文旨在总结食管癌切除术后最常见的并发症、相关的危险因素、治疗及预防。

1 肺部并发症

肺部并发症占食管癌切除术后并发症的20%。食管癌手术虽未切除肺组织，但胸壁和肋间肌的完整性受损，尤其是膈肌的完整性，使通气泵受损严重，极易发生呼吸道感染。病理生理机制包括肺泡塌陷、肺水肿、肺防御机制减弱和通气不良。与术后肺部感染相关的危险因素包括未切除肿瘤的大小、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史、吸烟、饮酒、肿瘤的位置以及手术创伤[19-22]。

1.1 术后肺炎(postoperative pneumonia,PP)

PP是食管癌切除术后最致命和最严重的术后并发症之一[21]。手术时间延长、吞咽困难、饮酒、吸烟与肺炎的发生显著相关。口咽分泌物与附着在下呼吸道黏膜上的细菌物质一起吸入会导致PP[23]，常见与PP有关的致病菌有铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等[24]。绝大多数食管癌肺部感染者术后出现肺水肿，痰量增加，咳嗽和咳痰。协助病人有效地咳痰是治疗肺部感染的主要措施之一。应鼓励患者喝水和静脉输液，以增加身体水分。但对于某些器质性心脏病患者，应根据心率和血压的变化，降低输液量。胸壁切口和引流管引起的疼痛会使患者担心疼痛，降低呼吸深度，导致咳嗽排异或咳嗽无力，并损害同侧肺通气功能，从而阻碍痰咳的缓解。同时，应用有效的抗生素治疗是控制肺部感染最有效的方法之一[25]。肺部感染几乎在所有类型的外科手术中都有报道，包括微创手术。Liu等[26]报道，年龄、抗酸剂和抗生素的使用、糖尿病、心血管疾病和肺部疾病以及住院时间的延长是与术后肺部感染相关的重要因素。多项研究表明，在手术前后通过刷牙和舌头、进行呼吸训练和戒烟来维持口腔卫生可以减少肺炎的发生[26]。口腔细菌已被认为是食管手术后肺炎的主要原因之一[27]，大约29%～39%的接受食管癌切除术的患者口腔卫生不良[28-29]。在这些患者中，肺炎的风险为13%，术前牙科检查与肺炎发病率的降低有关。肺炎也与手术后总体生存率的下降有关[30]。

1.2 乳糜胸

乳糜胸是食管切除术后最罕见的并发症之一，尽管发生率很低(0.5%～3%)，但严重程度是致命的。它是食管癌术中胸导管组织损伤而引起胸腔积液(乳糜)积聚[31]。乳糜胸最常发生在术后2～10 d。导管损伤后的乳糜引流可导致伤口感染、皮瓣坏死、乳糜胸，导致颈动脉外露和破裂的严重并发症[32]。此外，它还能导致血容量、蛋白质、营养物质和重要免疫分子的丢失[33]。

当乳糜胸发生时，应设置胸腔闭式引流，密切观察引流量，同时给予中链甘油三酯饮食或全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)以维持水电解质平衡，补充营养。在这种情况下，一部分病人在治疗后可能痊愈[34]，然而对于乳糜量大的病人，开胸后应立即结扎乳糜管[35]。Lin等[36]提供了一种术中选择性胸导管结扎术的方法，减少术后乳糜胸的发生率。一些研究报道说，含低脂肪元素的配方奶粉对术后恢复有效，并可能有助于防止乳糜漏[37]。肿瘤的位置、患者对新辅助化疗的不完全反应以及具有挑战性的纵隔剥离术是围手术期常见的危险因素，与乳糜胸发病率相关，而经腹肿块结扎可降低风险[38]。因此，围手术期预防性胸导管结扎术也被认为可以处理并发症[39-40]。

2 胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)

反流性食管炎是食管癌术后常见的并发症，与食管下括约肌和相关解剖结构抗反流机制破坏、迷走神经切断和胃泌素浓度有关[41]。pH值升高，病理推注和酸暴露增加，胃酸夜间卧位时从胃、食管反流到咽或口，伴有胸骨后烧灼感、疼痛、吞咽困难等症状。

出现GER的患者总体健康状况下降，易出现疲劳、恶心、失眠、呕吐和呼吸道问题[42]，也进一步导致其他并发症，如吻合口狭窄和PP的发生。在最近的一项研究中，Fuchs等[43]证实EAC和ESCC患者在术后5 a内反流依赖性黏膜损伤加重[44]，腺癌术后更常见。质子泵抑制剂可用于治疗GER[45]。胃底折叠的侧部重叠是最近引入的一种外科技术，可以在腹腔镜下进行，并且可能降低术后反流的发生率[46]。胃管重建还可以减少GE的频率[47]。食管癌术后胃管重建的吻合程度与反流性食管炎相关[48]。

3 吻合口瘘和吻合口狭窄

3.1 吻合口瘘(anastomotic leakage,AL)AL是食管癌术后最严重并发症，是导致死亡的主要原因，发病率为8.2%～15%[49-51]。吻合方式、吻合口张力、吻合口继发感染、术前营养状况是导致吻合口瘘的重要因素，缝合面内炎性物质浸润、消化液局部糜烂或缝合面出血，导致局部炎性细胞浸润，黏膜愈合不良，进一步发展为瘘。这是一个从隐匿到瘘管逐渐发展的过程。瘘管早期多为局部炎症或小破裂，属“隐匿性”。常见的原因是吻合器或闭合器的压力不均匀，导致局部骨折和吻合口黏膜层损伤。另一个原因是局部胃壁残端闭合时形成血肿，导致缝合面血流不畅，吻合口或残胃局部愈合不良。早期瘘管小，胃肠道内只有少量的消化液或气体，患者表现为体温升高、心率加快、疲劳等持续性败血症症状。颈部吻合口瘘不易危及患者生命，可通过引流治愈。胸腔内吻合口瘘常在术后5～10 d发生，病情恶化可能会导致胸膜腔污染和胃坏死。吻合部位与吻合口瘘的发生密切相关。颈部吻合术瘘漏诊率(25%～45%)比胸腔内吻合术漏诊率(5%～15%)高，是导致复发性神经麻痹和住院时间延长的主要原因[52-53]。术后低蛋白血症和肾功能不全的女性患者更容易发生吻合口瘘[54]。改善围手术期管理和术后早期肠内营养、预防低氧血症和低血压能降低吻合口瘘发生率[55]。Collard吻合术能降低吻合口狭窄的风险[56]，术中双层和三层缝合、腔内支架植入[57]、胃缺血预处理能降低吻合口瘘和狭窄发生[58-59]。术后早期内窥镜检查可及时发现和处理[60]。

3.2 吻合口狭窄(anastomotic stenosis,AS)AS是食管癌术后常见的并发症。与吻合口瘘相比，AS危险性小，但对患者的生活质量影响很大。大多数AS是由瘢痕收缩引起的，这是由于吻合口缝合过多、缝合紧密、黏膜吻合不好所致。食管吻合口瘘、多层吻合术和长期流质饮食是AS的高危因素。避免术前、术中、术后这些因素，可有效减少AS的发生。吻合口扩张术是治疗AS常用的方法，但1个月内禁止扩张，以防止吻合口漏[61]。

4 心血管并发症

在非心脏手术中心血管并发症是术中及术后最常见的死亡原因之一。食管癌切除术与其他手术相比，心脏骤停、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和心肌梗死的发生率更高[62-63]。因为食管癌切除术时间长，心脏受挤压，刺激植物神经；术野液体丢失，全血黏度增高后冠状动脉血流下降，导致心肌缺血。术后心律失常更常见。术中血压升高、失血、动脉压降低、心率降低、高龄、化疗和男性是已知的高危因素。手术技术的提高和术中心血管活动的监测可以降低发生率。微创手术优于开放性食管癌切除术[64-65]。Encarnacion等[66]报道，接受食管癌术后32.4%发生房颤(atrial fibrillation,AF)，术前应用胺碘酮、钙阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可以降低房颤的发生率，改善生存期和降低死亡率[61]。

食管癌切除术后DVT的发生率为2.9%～13.7%[67]。Min等[68]的研究表明，预防性治疗依诺肝素能降低食管切除术后DVT的发生率。胸外科医师实践调查显示，食管癌切除术前应用低剂量普通肝素或低分子肝素可以预防DVT[69]。

5 小结

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，存在地区、种族和病理类型的差异。目前治疗以手术为主，有开放切除和微创切除两种术式。食管癌切除术操作复杂、并发症多，直接影响术后疗效和患者的生活质量。主要有肺部并发症、吻合口瘘/吻合口狭窄、反流性食管炎和心血管并发症。食管癌术后肺部并发症发生率高、危害严重，患者的年龄、肥胖、吸烟和肺部疾病都会导致肺部并发症的发生。术前进行呼吸功能训练，减少术中肺损伤，术后应用药物可减少肺部并发症的发生。乳糜胸罕见，但一旦发生乳糜胸的后果是非常严重的，因为乳糜液导致渗漏和大量体液流失。食管切除术后应用胸导管低位膈上组织整体结扎预防乳糜胸是安全可靠的。同时，吻合口瘘是一种术后必须警惕的并发症。食管癌术后瘘管的出现是一个渐进的过程，从隐匿到典型的胸腔瘘管。所以需要注意胸腔隐匿性瘘管，早期发现隐匿性瘘管，并通过胸部CT扫描和胃肠道血管造影检查进行标准保守治疗，可显著降低食管癌吻合口瘘的发生率，降低吻合口瘘患者的死亡率。吻合口狭窄是食管癌术后常见的并发症，如果在手术治疗过程中出现吻合口缝合问题，术后出现吻合口漏和长期流食会导致吻合口狭窄。因此，合理的手术方式和饮食，对预防吻合口狭窄具有重要的临床意义。房颤及DVT的发生与手术密切相关，药物预防至关重要。综上所述，充分认识术后并发症的类型及高危因素，并及时预防和治疗是降低术后并发症和死亡率的重要措施。