食管胃结合部腺癌患者术后预后影响因素研究

李慧芝，王道存，董志广，岳盼盼，管淑敏

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of gastroesophageal junction,AGEJ)是常见的消化道恶性肿瘤之一，尤其是我国北方地区多见，发病率呈逐渐上升的趋势[1-3]，术后5 a生存期仅在30%左右[4-7]。本研究收集255例AGEJ患者，行单因素及多因素分析，筛选出食管胃结合部腺癌术后预后影响因素。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究材料收集2010年1月至2019年10月濮阳市人民医院收治的行手术治疗的AGEJ患者358例，临床病理及随访资料完整的255例最终入组，年龄40～85(65±8)岁，一般临床、病理情况见表1。

表1 入组病例一般临床、病理情况 例(%)

1.2 随访情况随访起始时间为患者病理确诊时间，采用电话、入户等方式进行随访，随访截止2019年10月。终点事件为死亡。获得随访的有255例，随访率为71.2%，其中137例死亡。

1.3 统计方法使用Excel录入数据，采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。单因素分析用Kaplan-Meier法，并用log-rank进行检验，将可疑预后影响因素纳入Cox比例风险模型进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全组生存率本组病例平均生存时间为59.7个月，中位生存时间为54.0个月，1、3和5 a累积生存率分别为85.0%、62.7%和44.7%。生存曲线见图1。

图1 全组病例生存曲线

2.2 单因素分析分析表1中14个非重复性特征性临床病理因素对预后的影响，结果见表2。可以看出肿瘤最长直径≥5 cm、低分化及中低分化、浸润浆膜外、淋巴结转移数多、有癌栓、切缘不净、未进行术后辅助化疗的患者中位生存期较短，且差异有统计学意义(均P<0.05)。肿瘤最长直径、分化程度、浸润程度、淋巴结转移情况、有无癌栓、切缘状况、有无术后辅助化疗对应生存曲线见图2-8。

表2 可能影响预后的14个因子单因素分析结果

图2 不同肿瘤大小患者生存曲线

图3 不同分化程度患者生存曲线

图4 不同浸润程度患者生存曲线

图5 不同淋巴结转移情况患者生存曲线

图6 有无癌栓患者生存曲线

图7 不同切缘状况患者生存曲线

图8 有无术后辅助化疗患者生存曲线

2.3 多因素分析将以上单因素分析筛选出来的7个可疑临床病理因素纳入Cox比例风险模型，进行多因素分析，结果见表3。可以看出浸润程度、淋巴结转移情况、术后辅助化疗是患者的独立预后因素(均P<0.05)，浸润浆膜外的患者出现死亡的可能性是未浸润浆膜外患者的2.304倍，淋巴结转移情况中N2、N3患者出现死亡的可能性分别为N0患者的2.019、3.779倍，未进行术后辅助化疗的患者出现死亡的可能性是进行术后辅助化疗患者的2.289倍。

表3 Cox回归分析结果

3 讨论

本研究结果显示：肿瘤最长直径、分化程度、浸润程度、淋巴结转移情况、有无癌栓、切缘状况、有无术后辅助化疗与术后预后有关，其中浸润程度、淋巴结转移情况、术后辅助化疗是其独立预后因子。

本研究中筛选出的浸润程度及淋巴结转移情况2个独立预后因子与大多数文献报道[8-12]相似。与其他实体瘤类似，肿瘤浸润越深，术后预后越差，当癌组织浸润至浆膜外时本组患者中位生存时间为39个月，与未浸润浆膜外患者的中位生存时间95个月相比明显下降。有文献报道，淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关，肿瘤浸润越深，淋巴结转移率越高[13-14]。相关研究表明，淋巴结转移是术后复发的高危因素之一。本组研究显示N3分期患者中位生存时间为25个月，远小于N3分期前，其原因可能与肿瘤远处微转移有关，因此对于N分期较晚的患者，应视为复发率高、预后差的高危人群，临床上需要给予多学科综合治疗，加强监测及随访。

近年来，关于胃癌术后辅助化疗的临床试验相继开展，日本报道的一项大型临床Ⅲ期试验ACTSGC试验纳入Ⅱ～Ⅲb期胃癌D2切除术后患者，结果显示术后辅助化疗组与手术组5 a的OS分别为71.7%和61.1%，与单纯手术组相比，术后辅助化疗组降低了33.1%的死亡风险[15]。另一项由韩国开展的包含37个中心的大型Ⅲ期临床试验CLASSIC试验同样纳入Ⅱ～Ⅲb期胃癌D2切除术后患者，结果显示术后辅助化疗组与单纯手术组5 a的DFS分别为68%和53%，5 a的OS分别为78%和69%，与单纯手术相比，术后辅助化疗降低了疾病复发、新疾病发生或死亡的相对风险[16]。但是单纯食管胃结合部腺癌术后辅助化疗对预后的影响少有报道。本研究结果显示，术后辅助化疗组患者中位生存时间为60个月，而未行术后辅助化疗组患者中位生存时间仅28个月。两组比较差异有统计学意义，且多因素分析结果显示术后辅助化疗是AGEJ患者的独立预后因素，因此认为AGEJ患者术后辅助化疗对患者生存具有重要意义。

在本研究中，单因素分析筛选出的与预后有关的可疑影响因素，如肿瘤最长直径、分化程度、有无癌栓、切缘状况等，未能最终进入Cox回归模型，可能是由于和浸润程度、淋巴结转移情况、术后辅助化疗等独立预后因素存在交互作用，尤其是肿瘤最长直径与TNM分期密切相关[17]。

关于确诊年龄对术后预后的影响，国内外文献报道结论不一[18-21]，尽管有研究显示年龄是AGEJ预后的独立影响因素，但本研究将患者分为<60岁及≥60岁两组进行比较，结果示两组患者中位生存时间无明显差异，由此可以看出年龄对预后无显著影响(P=0.388)，因此认为年龄不应妨碍对老年AGEJ患者进行手术治疗。

另外有研究表明，男性、溃疡浸润型是中晚期患者术后预后的独立危险因素[19]，在低发区家族史是术后预后的独立影响因素[22]。但在本研究中这些因素并未显示出对全组AGEJ患者术后预后的显著影响。

综上所述，本研究提示浸润程度、淋巴结转移情况、术后辅助化疗是AGEJ患者术后预后独立影响因素，而年龄不是AGEJ患者的预后影响因素，为临床判断AGEJ患者预后提供了依据，有利于临床医师选择更合适的治疗方法，改善患者生存质量。