经直肠认知融合前列腺穿刺术的培训探讨

朱景振 何凡 李佳 董兴有 张腾 赵江 李龙坤

统计数据显示[1]：2017年美国新发前列腺癌病例161 360例，占全美新发肿瘤总数的19%，高居男性新发肿瘤的首位。我国国家癌症中心报告，2009年至2011年，我国前列腺癌发病率为7.05/10万，死亡率为3.11/10万[2]。如何对前列腺癌进行早期的诊断及治疗，与患者的预后密切相关。前列腺认知融合穿刺是一种基于多参数MRI进行经直肠超声(transrectal of ultrasound, TRUS)引导下穿刺的技术。研究表明[3-4]，认知融合穿刺可以显著提高前列腺癌诊断的准确性，而且对再次穿刺患者更有优势[5]。但这种穿刺需要一个训练有素的医师进行操作，非常依赖术者的经验及将MRI结果转换成TRUS图像的能力。自2017年12月我科开展该项技术以来，已成功对近500例患者进行了经直肠前列腺的认知融合穿刺，取得了一些经验。下面就认知融合应用于经直肠前列腺穿刺术的培训教学进行一些探讨。

一、理论知识的学习

临床医学虽然是一门实践性很强的学科，但实践的前提是理论知识，只有掌握了扎实的理论知识，才能在日常的工作中指导实践，做到有的放矢、事半功倍。

1.多参数MRI及超声：针对泌尿外科医师MRI及超声医学知识较为薄弱的特点，我们邀请本院放射科及超声科的高年资医师以集中授课的方式分别就多参数MRI及超声的原理及影像学特点进行讲解，着重于前列腺癌和其他前列腺疾病的影像学表现的不同。主要内容分别包括：T1、T2和弥散加权像的成像原理、正常组织在T1、T2和弥散加权像时的影像学特点、不同疾病在T1、T2和弥散加权像时影像学特点；超声物理特性及成像原理、不同组织的超声影像学特点、超声仪面板的操作、常用键功能、探头频率的选择、探头的使用方式、耦合剂的使用、图像的测量和仪器日常维护等。

2.前列腺解剖学：精通解剖知识是成功实施认知融合的靶向穿刺的必要条件，在进行此阶段的培训之前，参加培训的医师还需要对前列腺及周边器官的解剖结构进行再一次的学习。

3.前列腺系统穿刺：了解并掌握系统性穿刺是认知融合穿刺的基础。系统穿刺的方法很多，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并发症的增加并不明显[6]。我科目前采用的是12针的系统性穿刺方案，即前列腺两侧底部、中部及尖部，内侧外侧各1针[7]。带教老师可结合前列腺解剖图谱对参训医师进行系统穿刺位点的讲解，以确保每位参训医师了解系统穿刺的基本方法。

二、前列腺穿刺指征的掌握

2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中对前列腺初次穿刺及重复穿刺的指征进行了明确的规定，参训医师需准确把握穿刺指征。需要注意的是：有较多的因素会影响到血清前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen, PSA)的水平，如直肠指检、膀胱镜检查、尿潴留、前列腺炎症或射精等，所以参训医师在日后的临床工作中要综合考虑到这些影响因素，特别是对于那些血清PSA水平处于4～10 ng/ml的患者，必要时可重复测量血清PSA指标。指南[8]中推荐PSA检查应在射精24小时后，膀胱镜检查、导尿等操作后48小时，前列腺的直肠指诊后1周，前列腺穿刺后1个月进行，PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

三、多参数MRI影像识别练习

正确识别多参数MRI影像上的可疑区域是进行认知融合穿刺的前提。经过前期影像学知识的培训，参训医师对多参数MRI影像原理有了基本的认识。我们选取既往患者的多参数MRI影像图片供大家识别，而后由带教老师根据不同扫描层面，对可疑区域进行详细讲解。参训医师结合带教老师的讲解进行自我对比，不断提高阅片水平。

四、超声仪的操作练习

为了使每位医师熟练掌握超声仪的使用，为后期的操作打下坚实的基础，我们专门安排了超声仪的操作练习，并由带教老师现场进行指导。在本阶段超声仪培训的过程中，为了不损害患者的利益，我们一开始并没有在患者身上进行操作练习，而采取在模特身上进行练习，检测的器官为不需要特殊准备且不会引起特殊不适的肾脏。每次模拟操作过程中，选取一位自愿者模拟患者，由术者严格按照操作规范和流程对模特的肾脏情况进行检测：包括肾脏的大小、形态、结构、血供等。带教老师全程对操作过程进行指导，对操作过程中不规范或不当的地方，及时进行纠正，再次演练直至带教老师认可。

五、认知融合模式的观摩教学

经过前期的培训，参加培训的医师对认知融合前列腺穿刺的基础知识已经有了较好的了解，此时安排经验丰富、技术娴熟的带教老师对整个穿刺流程进行讲解及示范。在整个操作流程中，参加培训的医师可随时向带教老师提出疑问，并能得到现场解答。在观摩教学的初始阶段，带教老师尽量选取一些病灶比较明显的病例进行示范教学，由简入难，循序渐进，逐渐提高学员对认知融合穿刺的认知水平。

1.术前准备：穿刺术前常规行血常规、凝血功能等检查，评估穿刺风险[9]。穿刺当天术前预防性应用喹诺酮类抗生素[10]。为保证穿刺安全，可嘱患者适当涨尿。一篇纳入38项临床随机对照试验研究的Meta分析结果显示[11]：肠道准备+抗生素组与单独使用抗生素组的感染并发症的发病率无明显差异。所以，我们穿刺术前并未进行特殊肠道准备，该方法可减少肠道准备对患者造成的不便及痛苦，并未显著增加患者术后感染发病率。

2.经直肠认知融合前列腺穿刺：患者取左侧屈膝卧位，术者进行常规消毒铺单，插入超声探头进行检查，采集前列腺大小及动态图像等数据。超声探头引导下定位于前列腺尖，而后穿刺针刺入前列腺尖部包膜下，注射2%利多卡因约0.5 ml行局部浸润麻醉。麻醉成功后，超声定位下行前列腺系统穿刺+认知融合靶向穿刺。认知融合靶向穿刺主要是带教老师结合多参数MRI可疑区域结果，在超声的引导下对应找到前列腺的相应位置进行靶向穿刺。带教老师需要着重介绍超声影像显示的部位对应在MRI影像及前列腺解剖结构上的位置，培养参训医师建立超声影像、MRI影像与解剖结构相结合的立体思维模式，锻炼由三维向二维影像过度再回归三维影像的认知融合能力。

3.穿刺术后注意事项：穿刺结束后，肛门留置纱条压迫穿刺创面，2小时后患者可自行取出留置纱条。对无明显心肺疾病的患者，嘱其穿刺结束后大量饮水，每小时饮水1 000 ml，持续3～4小时。术后次日继续给予静脉输注抗生素。

六、可能出现的并发症的处理

参训医师需要了解穿刺术后可能出现的并发症及其应对措施。前列腺穿刺术后并发症主要包括出血、感染、尿潴留等[12]：①出血是穿刺术后的常见并发症，主要包括血尿、血便等症状，对于术后出血症状无需特殊处理，可嘱患者术后大量饮水。对于直肠出血较多的患者，可直肠内塞入碘伏纱条进行压迫止血。对于尿液颜色较深的患者，可给与持续膀胱冲洗；②我们术前未进行肠道准备，这要求术者更加严格落实无菌观念，并于术中术后做好直肠的消毒工作。严重术后感染可导致患者死亡，需要引起所有参训医师的重视，如感染无法控制应及时行细菌培养并提高抗生素使用阶梯，必要时可跃阶使用最高等级抗生素[8]；③尿潴留可给予留置导尿，并根据情况适时拔出导尿管；④对于其他并发症也应及时进行相应的对症处理。

以上是我们在经直肠前列腺认知融合穿刺培训教学中的一些培训教学经验。任何技术都不可能是一蹴而就的，都存在一定的学习曲线，都需要大量的临床实践的积累。经过本次培训，参训医师对经直肠前列腺认知融合穿刺的理论及操作有了显著的提高，有助于缩短他们的学习曲线，为以后更好的服务于广大患者打下了良好的基础。