陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤患者行直肠阴道隔修补术及会阴重建术围手术期护理

张金茹，赵 岩，刘 念

（郑州大学附属南阳中心医院，河南 南阳，473000）

会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤主要指肛门外括约肌断裂，甚至断裂面深达阴道直肠隔或大部分直肠壁[1]，严重影响患者直肠肛门控便、控气等排便功能，同时由于阴道结构的改变，不仅影响外阴形态，而且给性生活质量等带来严重影响，给患者身心造成难言的痛苦[2]。陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤往往由于受伤后未及时给予缝合治疗，或伤口愈合不佳，存在的非新鲜创伤[3]。近年来，随着外科整形修复医疗技术的发展，直肠阴道隔修补术及会阴重建术成为治疗陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤的主要方法，不仅能够有效恢复患者直肠肛门及阴道功能，而且还能彻底解决肛门及阴道的外观形态畸形，达到一定修复美容作用，对缓解患者会阴部不良症状，恢复会阴部正常形态，提高患者生活质量均具有重要作用[4]。但直肠阴道隔修补术及会阴重建术修复部位生理解剖结构特殊，又是人体主要的排泄部位，给术后伤口愈合制造一定难度，若围手术期护理措施不当，将增加术后并发症发生率，影响修复效果，增加患者痛苦[5]。我院2017年2月至2020年1月共对81例陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤患者实施直肠阴道隔修补术及会阴重建术修复，通过系统化围手术期护理，所有患者均受到良好修复效果，现将围手术期护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年1月在我院接受直肠阴道隔修补术及会阴重建术修复的81例陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤患者为观察对象。纳入标准：①会阴撕裂伤，且撕裂伤等级达Ⅲ-Ⅳ度；②陈旧性撕裂伤；③伴有不同程度的肛门功能失禁症状；④接受直肠阴道隔修补术及会阴重建修复术方法，签订手术同意书；⑤具有一定认知能力，能够配合手术及护理措施的落实。排除标准：①合并其他系统性疾病；②合并恶性肿瘤；③合并精神类疾病；④不能配合手术及护理者；⑤各种原因导致临床资料中断或随访失联者。患者年龄为24～57岁，平均（29.9±7.5）岁；病史2～27年，平均（22.5±6.3）年；分娩所致撕裂伤67例，外伤所致撕裂伤14例；撕裂伤后未做处理44例，撕裂伤后修复不成功导致再次撕裂37例；撕裂伤口长度4～11cm，平均（7.3±0.5）cm。

1.2 修复方法

患者行腰硬膜外麻醉，取截石卧位，充分暴露会阴区，常规消毒铺巾，沿撕裂伤缘切开阴道黏膜，然后将直肠黏膜和阴道黏膜钝性分离，钝性分离深度以充分暴露直肠、肛提肌及肛门括约肌的两侧断端，用0号肠线缝合直肠黏膜，穿刺时不穿透直肠黏膜及直肠裂缘，再采用7号线采用“8”字缝合法缝合肛门括约肌，使肛门周围皮肤皱襞紧缩呈轮状，完成肛门整形修复。用1号线缝合阴道黏膜裂缘，缝合过程中注意对阴道裂缘进行修整，采用美容缝合技术，必要者对阴唇进行一并修整，最后检查有无活动性出血，碘伏及凡士林纱布填压阴道，于术后24h取出，用凡士林纱布包裹橡胶肛管置于直肠压迫止血，留置肛管6d，完成手术。

1.3 护理措施

1.3.1 心理护理及健康宣教陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤患者由于长时间的排便异常，往往身上有异味，多存在严重的自卑、羞涩、内向等不良心理，内心既十分渴望尽快通过整形修复手术恢复正常，又担心手术失败加重症状，内心的矛盾心理使患者对手术产生恐惧，不利于手术及护理工作的开展。此时护理人员应加强与患者沟通，拉近与患者间的心理距离，取得患者信任，鼓励患者说出内心担心，以及对治疗和护理的疑问，充分对患者心理状态及内心疑虑进行评估，结合患者认知能力，对其开展个体化健康宣教。向患者介绍该类疾病的特点、手术方法、手术效果、护理配合要点等，使患者对治疗有个系统化的认识，增加患者治疗信心，充分调动患者主观能动性，增强患者护理配合度。

1.3.2 术前准备主要包括术前患者的胃肠道准备和会阴部准备。术前3d开始服用甲硝唑等胃肠道抗菌药物，0.2g/d，给予易消化、少渣、高蛋白饮食，术前1d给予流质饮食，术前12h禁食，4～6h禁水，避免手术麻醉呕吐误吸。术前当晚给予配比为685g/L的复方聚二醇电解质散或20%甘露醇250ml口服导泻，观察患者口服导泻后排便次数和便样，手术当天晨起给予0.1%～0.2%的肥皂水清洁灌肠。术前3d，每日用0.1%聚维酮碘PVP-1消毒液冲洗阴道，每晚用1:5000浓度的高锰酸钾溶液坐浴，术前1d用肥皂清水彻底清洗会阴部皮肤，均匀涂抹脱毛膏后用备皮刀剃掉阴毛，若无脱毛膏，可用聚维酮碘液彻底消毒会阴后，在湿润状态下轻轻剔除阴毛，避免备皮刀划伤会阴皮肤。会阴皮肤准备范围上至耻骨联合下至肛门及双侧大腿内侧上处，并保持皮肤完整无破损。

1.3.3 切口感染预防护理术前充分的会阴皮肤、阴道、肛门准备是预防术后切口感染的重要措施。术后密切观察切口愈合情况，加强换药，每天用聚维酮碘消毒液消毒切口，轻轻用无菌棉球按压伤口，观察有无渗出液渗出，每次排泄后应用温开水清洗会阴伤口，然后用消毒液消毒。限制腿部和会阴活动，减轻伤口局部皮瓣缝合张力，避免伤口裂开。特别注意肛门缝合皮瓣的形态，对肛管的收缩作用，以及阴道皮瓣的愈合情况。本研究共3例肛门皮瓣发生感染，1例阴道皮瓣发生感染，经抗炎治疗和加强换药，最终皮瓣愈合。

1.3.4 肛管及排便护理直肠阴道隔修补术及会阴重建术患者术后均需留置肛管6d，通过对直肠黏膜、直肠肌层、肛门括约肌的修复缝合，使肛门周围皮肤皱襞紧缩呈轮状，能够紧紧包裹肛管，在手术初期借助留置肛管，可有效解决撕裂伤导致肛门括约肌不能收缩所致的大便失禁。在留置肛管期间，护理人员应密切观察肛管排出物的量、性质及肛周有无出血，每日更换引流袋并妥善固定，防止打折脱落，并做好记录及床边交班。为保持修复手术后肛门清洁，尽可能的减少切口污染，患者术后5d禁食，以减少粪便产生，遵医嘱术后1d给予阿片全碱10mg口服，3～4次/d，持续3～4d；术后第5天起，口服液状石蜡30ml/d，3～5d，增加半流质饮食，并逐渐过渡到易消化、高热量、富含维生素的食物，使粪便易于排出。另外，术后排便功能的训练护理是提升修复手术效果的重要措施之一；术后每天指导患者进行收缩会阴、肛门肌肉训练，可借助腹部肌肉收缩带动会阴部肌肉的收缩，每次收缩持续时间5s以上，并逐渐延长时间至10s以上，每日3次，每次训练持续总时间为5～10min，持续训练3个月[6]。

1.3.5 导尿管的护理阴道成形术后避免会阴伤口受排泄物的污染，增加感染风险，需留置导尿管，术后应加强导尿管护理，妥善固定导尿管，避免导尿管受压、牵拉、扭曲、打折等，保持导尿管通畅，每日用聚维酮碘消毒液擦拭外阴，擦拭顺序以尿道口为中心，逐渐向周围扩展，范围达到大小阴唇。活动时避免导尿管高于尿道口，避免尿液逆流引起尿路感染，每日更换尿袋，鼓励患者术后多饮水，达到冲刷尿路的作用，避免尿路感染发生。

1.3.6 并发症预防护理术后出血是直肠阴道隔修补术及会阴重建术术后常见并发症，由于手术部位的特殊解剖结构，手术部位皮肤较薄，缺乏皮下脂肪，毛细血管丰富，术后缝线对皮肤的牵拉，容易导致手术部位伤口出血，术后应密切观察切口渗血情况，一旦发现伤口3h内渗血量超过300ml，应立即报告医生，给予止血处理。直肠阴道漏、肛管狭窄医生术后严重并发症之一；手术缝合时，以保持肛门括约肌残端形成的轮状皮肤皱襞可可容纳2指半到 3指为度 防止术后肛管狭窄而影响正常的排便功能，术后保持肛门括约肌收缩功能，并坚持进行缩肛锻炼，促进伤口愈合，避免直肠阴道瘘的形成等[7]。

2 结果

本组81例陈旧性会阴Ⅲ-Ⅳ度撕裂伤患者均顺利完成手术，术后4例出现切口感染，经抗感染治疗后，切口达Ⅰ期愈合，无其他严重术后并发症发生；术后3个月随访，所有患者直肠及阴道形态和功能正常，瘢痕不明显，患者对修补手术效果满意，通过护理满意度调查问卷调查显示，患者对护理满意度为100%。

3 讨 论

Ⅲ-Ⅳ度会阴撕裂伤属于严重组织损伤，陈旧性撕裂伤患者往往由于受伤初期未能够接受规范化的处理，导致肛门括约肌、阴道括约肌等功能障碍，患者不仅心理产生一定的障碍，而且肛门排便、阴道等功能存在功能障碍，给患者心身产生严重影响，导致患者生活质量下降[8]。本组81例陈旧性Ⅲ-Ⅳ度会阴撕裂伤患者中82.72%的患者为阴道分娩所致，随着人们生活质量的提高，巨大儿发生率增高，增加经阴道分娩导致撕裂伤发生率；另外，近年来我国卫生条件的改善，土方法经阴道分娩越来越少，即便发生会阴撕裂，也均能够及时通过合理的会阴侧切得到解决，并且能够及时同期会阴修补治疗，有效减少陈旧性会阴撕裂伤的发生率[9]。但不管是陈旧性还是新鲜的Ⅲ-Ⅳ度会阴撕裂伤，直肠阴道隔修补术及会阴重建术均是有效修复手段；但由于会阴部位特殊，伤口愈合慢，易发生一系列术后并发症，从而影响修复效果；因此，实施科学的围手术期护理，可有效降低术后并发症的发生率，促进伤口愈合，恢复会阴功能。

本研究从直肠阴道隔修补术及会阴重建术手术特点及康复需求出发，结合陈旧性会阴撕裂伤患者特点，实施系统化围手术期护理，科学的术前准备是保证手术顺利进行的基础，心理护理及健康宣教从患者护理需求出发，根据不同患者认知能力，采取不同护理技巧，通过个体化护理改善患者对疾病的认识，进而提高患者护理配合度，保证护理质量。切口感染和出血是术后重要并发症，本研究在术前准备护理中，通过充分会阴部皮肤准备，术后加强换药及切口观察，通过美容缝合技术既减轻局部伤口皮肤张力，促进伤口愈合，又降低出血发生率；排便训练和肛管、尿管护理是保证术后肛门和阴道括约肌功能恢复的基础，也是保证整形修复手术效果的关键[10]。本组81例患者手术效果良好，患者对治疗效果满意，护理满意度100%，说明直肠阴道隔修补术及会阴重建术是治疗严重会阴撕裂伤的主要手段，而科学的围手术期护理措施是保障手术效果、促进伤口愈合、降低术后并发症发生率的重要环节。