阴道后壁黏膜切除联合埋没引线缝合治疗中重度阴道松弛的临床观察

邢雪姣，崔新华

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

阴道松弛症是一种盆底功能障碍性疾病。该病病因复杂，经阴道分娩、长期高腹压、年龄增长及遗传等因素均可导致阴道松弛[1-2]。中重度阴道松是阴道松弛的来院就诊的主要人群，此类患者均有阴道分娩史，并可伴有阴道后壁膨出、压力性尿失禁等盆底功能障碍症状[3]。目前治疗阴道松弛症的术式较多，阴道后壁黏膜切除术与埋没引线缝合法的联合使得二者优势互补，本研究探讨了二者联合术式治疗中重度阴道松弛的临床效果，并以阴道后壁环肌紧缩术作为对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2019年10月我院收治的中重度阴道松弛患者为研究对象。纳入标准：年龄≥30岁；主诉性生活质量降低；阴道松弛为中重度，即阴道横径可合并容纳3指及以上[4,5]；伴或不伴有轻度阴道后壁膨出、压力性尿失禁。排除标准：子宫脱垂、阴道炎、阴道肿瘤；生殖器急性炎症，宫颈炎；有生育需求；高血压及凝血功能障碍等一般手术禁忌及麻醉禁忌。

将接受阴道后壁黏膜切除联合埋没引线缝合治疗纳入观察组，同期行阴道后壁环肌紧缩术者纳入对照组。其中观察组32例，年龄36～42岁，平均（37.5±3.6）岁，阴道中度松弛20例，重度松弛12例；经阴道分娩1次者21例，2次者8例，3次者3例。对照组32例，年龄36～45岁，平均（37.9±4.1）岁，阴道中度松弛24例，重度松弛8例；经阴道分娩1次者24例，2次者7例，3次者1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

观察组先行阴道后壁黏膜切除术去除阴道后壁黏膜，再以埋没引线缝合法收紧阴道腔间隙。患者取截石位，于阴道后壁黏膜设计等腰三角形3个顶点，采用1%利多卡因+1:20万U肾上腺素行局部浸润麻醉，于两侧黏膜下肌层以0.25%肾上腺素作肿胀麻醉。切开阴道后壁黏膜及相关皮肤，钝性分离，剥离三角形黏膜皮瓣并予以去除。去除后裸露肌层，缝合括约肌，采用3-0可吸收缝线缝合阴道黏膜至阴道外口。埋没引线缝合法：于阴道深处黏膜做一2mm小口，穿上2-0可吸收缝线的埋没导引针从此切开进针，然后穿行黏膜下阴道后壁较浅的肌群，垂直向深处进针5cm左右，再于3点钟方向出针。在于此处进针，横向行针至阴道深部9点钟方向出针，在于此处进针，垂直于阴道外口出针。退出导引，收紧缝线。收紧程度以阴道横径可容纳二横指为宜。确定缝线未损伤深部组织后打结。打结前还应适当调整阴道黏膜口皱褶。视情况作1-2组加强缝合。

解析 设PB：y=kx+b，A(x1，y1)，B(x2，y2)，与抛物线联立消元：x2-kx-b=0，有x1+x2=k，x1x2=-b，作AM⊥x轴，BN⊥x轴，由∠AOB=90°得：即由代入得：化简得x1x2=-1，故b=1,CD=3,由∠BPC=∠OCP得PD=3，设P(m，-2m-2)，作PH⊥y轴，由勾股定理得m=0(舍),所以

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术后以碘仿纱布填充阴道1周，常规口服抗生素3d，保持外阴卫生，切口以碘伏清洗，保持大便通畅。术后7d拆线。术后2月内禁止性生活。

对照组行阴道后壁环肌紧缩术。患者取截石位，于会阴与阴道黏膜交界处，做一长约3～5cm的弧形切口，以此作为等腰三角形底边，三角形顶端至阴道中段。将此三角形的阴道黏膜及阴道与提肛间隙疏松结缔组织一并切除。用组织剪沿阴道等边切口紧贴黏膜下向两侧潜行分离约1cm。以正中矢状线为准，逐一牵拉松弛筋膜肌肉组织。以4号线由内向外进行水平褥式缝合，缩紧至阴道口附近。3-0可吸收缝线缝合黏膜切口。阴道口过于松弛者，采用横切纵缝法切除中心腱瘢痕组织，再将阴道侧壁肌肉筋膜组织向会阴中央靠拢，于基底部以4号丝线由深及浅纵向紧缩缝合3-4针，延长会阴体至4cm左右。阴道横径以容纳2指为宜。会阴皮肤及阴道口黏膜以3-0可吸收缝线间断缝合。

1.3 观察指标

仅针对细度41.41%-0.074mm弱磁一粗一精一扫流程的精矿进行再磨再选试验，再磨磨矿细度为99.50%-0.045mm。采用弱磁选进行提纯，弱磁选磁场强度为110.00 kA/m。试验结果见表12。

1.4 统计学方法

术后随访12个月，观察组轻度松弛24例，中度松弛6例，重度松弛2例，对照组术后轻度松弛17例，中度松弛11例，重度松弛4例。观察组术后阴道松紧度整体水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术前FSFI评分（21.4±5.2）分，与对照组（21.9±5.6）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后12个月FSFI评分（32.8±5.6）分高于对照组（27.4±7.3）分，差异有统计学意义（P＞0.05）。

正常成年女性的阴道直径为2.0～3.5cm，长度为8.0-10.0cm。女性阴道外1/3部位及阴道口对阴茎的紧握与摩擦刺激感觉神经末梢产生性快感。女性阴道松弛、阴道黏膜干涩等，致使神经刺激降低，直接降低了女性性功能[7]。阴道松弛症是临床常见疾病，可分为轻中重三度。轻度患者可采用盆底功能锻炼（如Kegel运动）[8]、盆底生物电刺激[9]、二氧化碳激光及射频等非手术干预[10]。而对于中重度阴道松弛症患者，手术是最直接有效的办法。治疗阴道松弛症的手术称之为阴道紧缩术。常见术式有阴道（后壁或侧壁）黏膜切除术、不损伤阴道黏膜的阴道紧缩术、埋线法。根据患者的基本情况在选择主要术式的同时还可进行个性化延伸，如加强盆底支持法、自体脂肪移植、提肛肌肌瓣对合重叠缝合法等[11-13]。

2 结果

本研究采用SSPS21.0社会统计学软件整理和分析数据，阴道松弛情况采用n表示，组间比较采用卡方检验。FSFI采用“均数±标准差”表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 讨 论

安：我在克利夫兰音乐学院教过不少中国学生，在中国也为很多学生上过大师课。我认为，中国学生大多十分认真、敬业，也十分好学。但绝大多数中国学生的理念存在问题，他们会把自己认为的重点作为训练的终极目标—如速度、力度，以及准确性，等等，往往忽视对音色的探索，也并没有把表达内心作为一项重要的任务来看待。当然这只是对群体的描述，我也遇到过很多极有音乐性的中国学生。但大体而论，中国学生把“弹快、弹准”看得比音乐性更加重要，他们需要理解帕内拉与齐科里尼教授所言的“音乐意识”。

记录和比较两组患者术后12个月的阴道松弛情况、性生活情况。以阴道横径能并列容纳指数为依据，轻度松弛为2-3指，中度松弛3-4指，重度松弛为4指以上。性生活情况采用女性性性功能指数评分（FSFI）[6]，共19个问题（每问赋值0-5分），包括性欲望（系数0.6）、主观性唤起能力（系数0.3）、性活动时阴道湿润性（系数0.3），性高潮（系数0.4），性生活满意度（系数0.4），性交痛（系数0.4）6个方面，分值越高，功能越好。

本研究中对照组患者使用的是阴道后壁环肌紧缩术。手术原理为切除后壁黏膜及黏膜下疏松结缔组织，通过拉拢聚合缝合以达到缩紧阴道腔的效果[14]。阴道后壁环肌紧缩术中将松弛的肌肉组织分离，修复并紧缩了阴道后壁，加固和紧缩了阴道后壁环肌，缩小了阴道的肌性隙。同时该术式矫正了阴道后壁的膨出，符合盆底重建理念；对会阴部进行修复，缩小阴道口，增加了突破感，提高了性刺激[15]。故阴道后壁环肌紧缩术一直是治疗女性阴道松弛症的常规手术。

单纯阴道后壁黏膜切除术或单纯埋没引线缝合法是治疗轻中度阴道松弛的手术方法[16]。阴道后壁黏膜切除术将阴道后壁黏膜切除后聚拢周围组织。与环肌紧缩术不同的是，手术并不切除肌肉，而是将肌肉通过缝合聚拢拉紧，故手术创伤也相对较小，也正是未处理肌肉层，术后具有较高的复发率[17]。埋没引线缝合法属于埋线法阴道紧缩术，不需要分离阴道黏膜和肌肉等，手术出血量少，血肿风险及瘢痕形成风险较低。手术通过埋线方法使后壁形成多条横行黏膜皱褶，在一定程度上增加了黏膜的摩擦力，提高了性生活快感。

阴道后壁黏膜切除术联合埋没引线缝合法具有以下特点：操作简单，易于掌握；埋没引线缝合法对后壁皱褶的聚拢降低了阴道后壁黏膜切除术造成的阴道瘢痕影响，降低了术后性交痛风险[18]；适合于盆底功能障碍较轻的患者，不适合具有明显盆底器官脏器脱垂患者及阴道前壁膨出患者。

本研究结果显示，与阴道后壁环肌紧缩术相比，阴道后壁黏膜切除联合埋没引线缝合改善患者阴道松弛松紧度更佳，术后12个月随访FSFI评分更高。这提示，阴道后壁黏膜切除联合埋没引线缝合可显著改善中重度阴道松弛伴后壁膨出阴道松紧度，提高其女性性功能。