导尿管在自体动静脉内瘘取栓中的应用

徐成亮 刘雪艳

武威市人民医院肾内科，甘肃 武威 733000

血管通路是血液透析患者的“生命线”，由于自体动静脉内瘘其易于保护、并发症少、使用时间长、维护费用低被推荐为首选的血管通路[1-2]。但血液透析患者基础疾病较多，常合并高血压、糖尿病、高脂血症等，加之血透时反复静脉穿刺，故自体动静脉内瘘容易出现狭窄、血栓形成，内瘘常见血栓形成于静脉侧血栓[3-4]。当血栓形成时，为了有效的保护血管资源，需切开取栓或高压球囊挤压血栓。近年来Fogarty 球囊导管在自体动静脉内瘘取栓中获得了良好的效果[5]，但该导管费用高，限制其临床应用。本研究根据Fogarty 球囊导管的原理，应用小儿导尿管进行自体动静脉内瘘取栓，获得满意临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年11 至2019 年11 月武威市人民医院收治50 例自体动静脉内瘘患者头静脉不同部位形成血栓的患者，所有患者均采用头静脉—桡动脉端侧吻合的自体动静脉内瘘成形术。根据内瘘取栓方式不同分为观察组（n=35）和对照组（n=15），自体动静脉内瘘使用时间5～120 个月，平均（50.0±12.6）月。观察组，5 例内瘘闭塞至导尿管取栓时间≥36 h，30 例闭塞至导尿管取 栓＜36 h；男性20 例，女性15 例，年龄30～70 岁，平均（59.21±3.14）岁；原发病为糖尿病肾病15 例，慢性肾小球肾炎10 例，狼疮性肾炎2 例，多囊肾2 例，高血压肾损害4 例，梗阻性肾病2 例。对照组，男性9 例，女性6 例，年龄30～71 岁，平均（59.33±3.21）岁；原发病为糖尿病肾病5 例，慢性肾小球肾炎5 例，多囊肾2 例，高血压肾损害3 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组患者在术前均采用血管彩超确定血栓形成部位及狭窄部位，同时确定手术切口部位，测定病变血管腔直径[6-7]。术中患者取仰卧位，消毒局部皮肤麻醉，麻醉后在血栓形成部位旁0.5 cm 处纵行切开皮肤，分离皮下组织，分别游离暴露出血栓形成段头静脉，在头静脉处做一纵行切口或离断头静脉[8]。

（1）观察组患者进行导尿管辅助下自体动静脉内瘘取栓，根据预先彩超测得的血管直径选择合适的导尿管（常用4 F 导尿管），在导尿管引流端置入无菌引导细钢丝（钢丝长度与导尿管长度相仿），充分湿润导尿管后将导尿管轻柔的插入血管腔，方向朝向近心端，导管通过预先定位好的血栓段或狭窄段，在导尿管球囊侧注入肝素生理盐水0.5～1.0 ml 使导尿管尖端球囊膨胀，肝素生理盐水配制为12 500 U 肝素钠注入250 ml 生理盐水中，在缓慢拉出导管过程中不断调整囊内水量，使水囊均匀的与血管壁贴着，利用水囊对血栓的牵拉作用将血栓取出，如此反复直至不再有血栓拉出为止；再次彩色多普勒超声检查，若仍有附壁血栓，确定血栓部位，在彩色多普勒超声引导下将导尿管水囊部位送至附壁血栓处，在导管球囊侧缓慢推注尿激酶，尿激酶浓度为5 万U/ml，保留20 min 后，同上述方法再次取栓。手术后加强对患者血凝等指标的监测，结合患者实际情况，可以适当采用抗凝药物进行干预。

（2）对照组患者采用内瘘切开局部取栓，采用纱布沿头静脉由上臂向前臂方向滚动，采用挤压的方法取栓，直至头静脉端有血液不断流出为止。术后干预措施与观察组患者一致。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者临床疗效。显效，患者术后血流量超过250 ml/min；有效，血流量200～250 ml/min，无效，患者血流量低于200 ml/min 或者血栓取出不成功。临床有效率=[（显效+有效）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析，计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2和Fisher 检验，当P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组患者总有效率97.14% 优于对照组患者73.33%，差异有统计学意义（P ＜0.05，表1）。

3 讨论

有效的血管通路是充分透析的关键，2014 版《中国血液透析用血管通路专家共识》建议血管通路应该首选自体动静脉内瘘，并要求透析室（中心）自体动静脉内瘘＞80%[9]。血透患者基础疾病较多，如合并高血压、糖尿病、高脂血症等，血管条件较差，加之血透时反复静脉穿刺，内瘘容易出现狭窄、血栓形成等并发症，影响透析 质量[10-12]。

目前Fograty 球囊的出现使内瘘血栓由既往的直视下血管切开取栓逐渐被导管取栓术取代，但该导管费用高，在西北地区经济欠发达且未进入医保报销，故很难推广使用[13]。由此可以根据Fograty 球囊的取栓原理，采用小儿导尿管进行取栓，根据血管直径的大小选择合适大小的导尿管，在临床实践中取得了很好的效果[14-15]。对于有附壁血栓的患者，在导尿管球囊部位“开窗”，将导尿管送至血栓部位，将浓度为5 万U/ml 浓度的尿激酶在球囊侧缓慢推注，使附壁血栓软化后再次取栓，也取得了满 意的效果。

导尿管取栓的过程中能将机化后与血管壁黏连较为牢固的血栓取出，同时水囊可不同程度的对血管进行扩张，改善血管狭窄状况，从未提高取栓后的血流速度。本研究结果显示，观察组患者总有效率97.14%优于对照组患者73.33%，差异有统计学意义。本研究总结：（1）取栓越早越好，最好在36 h 内取栓，此时血栓体较软，导尿管容易通过；（2）取栓送导尿管时动作要轻柔，遇到阻力时不可强行通过，可行分节段导尿管配合挤压的方式取栓；（3）取栓过程中通过调节球囊体内液体量来控制球囊的大小，避免血管内膜的撕裂破坏；（4）最好在彩色多普勒超声引导下取栓，彩超引导可精确定位血栓大小及形成部位，确保尽可能取栓干净；（5）术后可给于氯吡格雷等药物预防再次血栓形成。

随着血液透析患者人数的增多，专科护士工作量逐渐增加，尤其是基层医院专科护士培训力度不够，对内瘘的维护缺乏经验，故内瘘血栓形成的几率增加。为有效的保护内瘘，预防内瘘狭窄或血栓形成还需要基层医院加大专科护士的培训力度。本中心在内瘘维护上不断总结经验，以保护有限的血管资源。使用导尿管取栓减少了中心静脉插管，更有效的保护了透析血管资源，费用相对较低，在各基层医院容易获得，取栓效果理想，适合基层医院推广。