经颈动脉血运重建术的研究进展

刘敬文 樊雪强 刘 鹏

1 北京大学中日友好临床医学院心脏血管外科，北京 100029

2 中日友好医院心脏血管外科，北京 100029

颈动脉疾病是引起缺血性脑卒中的重要病因， 30%缺血性脑卒中由颅外段颈动脉狭窄引起，其中90%缺血性脑卒中由动脉粥样硬化引起[1]，因此早期及有效处理颈动脉狭窄对预防脑卒中具有重要意义。多项随机试验评估了颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）在治疗有或无脑缺血性症状患者中的安全性和有效性[2-4]。然而经股动脉支架植入术（transfemoral carotid angioplasty and stenting，TF-CAS）虽已被证明比CEA 具有更小的侵袭性，并且在降低远期卒中率与CEA 具有类似效果，目前被认为是CEA 的替代治疗[5-7]。但由于TF-CAS 的围术期相关卒中发生率较高[8-11]，因此，近年来经颈动脉血运重建术（trans-carotid artery revascularization，TCAR）作为一种新的CAS 在国外得到广泛开展，这种复合技术结合了CEA 的可直视颈动脉和颈总动脉夹闭术和CAS 的局部麻醉和支架植入的优势，通过逆转脑部血循环来减少栓塞的发生。而国内尚未有大规模开展TCAR 手术的报道，本文针对TCAR 手术步骤，适应证及在颈动脉狭窄治疗中的疗效评价及影响因素进行综述，现报道如下。

1 TCAR 的手术器械及步骤

1.1. 手术器械

TCAR 器械于2015 年通过了美国食品和药物管理局认证，包括神经保护系统（ENROUTE Trans-carotid Neuroprotection System，ENPS）及支架输送系统（ENROUTE Trans-carotid Stent System，ETSS）两个部分，ENPS 系统包括两个8F 的血管鞘（颈总动脉及股静脉端），一个流量控制器及一个200 μm 的滤器；ETSS 系统为长57 cm 的 输送系统，短于135 cm 长的经股动脉的输送系统，因此输送也更快速。

1.2 手术步骤

手术可在全身或局部麻醉下进行。在锁骨上方作一个2～4 cm 的纵向或横向切口，解剖颈总动脉近端3～4 cm。由于迷走神经处在颈总动脉外后方，通常不可见，显露及操作需避免损伤。颈总动脉通常采用微创穿刺技术；而静脉通路，研究显示使用颈内静脉[12-13]，但通常采取股静脉入路。然后通过一个“流量控制器”连接动静脉鞘，从而形成完整循环通路。“流量控制器”远端包含一个滤器，用于捕获术中栓塞物质。手术过程必须保持全身肝素化，全程收缩压控制在140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[14]。为达到血流逆转，可在颈总动脉穿刺点近端将其夹闭。然后通过流量控制器来调节逆转血流的流速，开启流量控制器后，就可以通过TSS 系统进行常规球囊成形及支架置入手术。TCAR 因其直接经颈入路，规避了经股动脉入路对主动脉弓的侵入，在行病变部位操作前建立的血流逆转可协同降低围手术期栓塞性卒中风险。

2 TCAR 适应证及禁忌证

颈动脉狭窄患者，只有满足颈动脉血运重建标准后，才能行TCAR 术。颈动脉血管重建的适应证根据患者的症状、狭窄严重程度、危险因素评估和预期寿命决定[15]：有症状患者，推荐为狭窄直径≥50%[15-16]；无症状患者，推荐狭窄直径≥70%[15，17-18]。美国血管外科学会颅外颈动脉疾病治疗指南[15]与美国心脏协会和美国卒中协会指南[18]参考CREST 试验[5]中CAS 组在有无症状的患者中围手术期卒中和死亡率建议在无症状患者围术期卒中和死亡的风险＜3%、有症状患者＜6%的中心进行，才能使患者从预防性措施中获益。目前美国食品和药物管理局仅批准了ENROUTE NPS 系统作为TCAR 的设备，患者的解剖条件需满足该系统的使用说明：颈内动脉（internal carotid artery，ICA）直径在4～9 mm 间且无严重环状钙化斑块，颈总动脉（common carotid artery，CCA）直径＞6 mm， 锁骨至颈动脉分叉距离＞5 cm，以及CCA 穿刺部位无明显动脉粥样斑块[14]。TCAR 的绝对禁忌证包括对镍过敏、凝血障碍、不能服用阿司匹林或氯吡格雷、不能使用抗凝剂。当CCA 距离皮肤表面＞4cm 时会增加手术的复杂性，而作为TCAR 术的相对禁忌证[19]。

3 TCAR 疗效评价及影响因素

3.1 疗效评价

TCAR 的疗效指标包括手术成功率，近、远期疗效及手术并发症等。国外多项前瞻性研究将两支及以上的冠状动脉病变、左室射血分数＜30%、心功能Ⅲ/Ⅳ级、不稳定心绞痛、严重慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive p ulmonary disease，COPD）及对侧颅神经永久损伤的生理性高风险患者及解剖高风险的患者，如对侧颈动脉闭塞、颈部串联病变、C2 椎体以上病变、颈部放疗及根治性颈清史均纳入TCAR 组，手术成功率仍在90.6%～100.0%之间，与其他术式相当[20-22]。

Alpaslan 等[21]试验中，75 例患者接受TCAR 手术，其中5 例术中表现出血流逆转不耐受现象，但没有影响手术进行。另一研究中，患者对血流逆转的耐受性良好，未出现脑灌注及脑电活动的显著变化，术后30 天内无严重并发症（卒中、心肌梗死或死亡）发生[23]。Alpaslan 等[21]研究显示，56 例患者在术前和术后均行核磁共振弥散加权成像（magnetic resonance diffusion-weighted imaging，MRDWI），其中10 例在术后发现了同侧新缺血病变。与国际颈动脉支架研究[23]中CEA 组具有类似的结果（17%），而TF-CAS 组新发缺血病灶的发生率更高达50%。

Kwolek 等[20]试验中，纳入141 名患者，TCAR 术后30 天全组卒中发生率为1.4%，卒中与病死率为2.8%，卒中、死亡、心肌梗死发生率为3.5%。Malas 等[25]研究的165 名患者（试验组112 名及预试验组53 名）完成术后1 年随访，结果显示同侧卒中率为0.6%，未发现与神经系统相关的死亡病例。Moresoli 等[5]研究中CEA 的卒中率为2.3%，卒中/病死率为2.6%，应用血栓保护装置的TF-CAS 卒中率为4.1%，卒中/病死率为4.8%，可见TCAR 在预防卒中方面与CEA 近似，且比TF-CAS 有着更优异的结果。Malas 等[26]分析了2016 年3 月至2017年12 月纳入接受TCAR 646 例患者数据，并与2005 年至2017 年接受TF-CAS 治疗的患者数据进行了比较，TFCAS 组较TCAR 组，住院期间短暂性缺血发作/卒中发生率（3.3% vs 1.9%，P=0.04）)和短暂性缺血发作/卒中或病死率（3.8% vs 2.2%，P=0.04）增高。Schermerhorn等[27]在3286 对TCAR 或TF-CAS 的配对患者的倾向评分匹配分析中发现，经TCAR 的住院卒中率为1.3%，病死率0.4%，卒中或病死率为1.6%，TF-CAS 的住院卒中率为2.4%，病死率1.0%，卒中或病死率为3.1%，差异具有统计学意义。Kashyap 等[28]对 2013—2017 年，行TCAR 患者与行CEA 患者进行比较，校正基线水平后分析结果显示，TCAR 较 CEA 术后30 天卒中率（1.0% vs 0.3%；P=0.62）和病死率（0.3% vs 0.7%；P=NS），术后1 年卒中率（2.8% vs 2.2%， P=0.79）和病死率（1.8% vs 4.5%，P=0.09)。术后1 个月卒中或死亡与心肌梗死的复合终点为（2.1% vs 1.7%，P=NS）。两组患者术后主要终点比较，差异无统计学差异。Schermerhorn 等[29]从2016 年1 月至2018 年3 月将行TCAR 患者与行CEA 的患者进行了比较， TCAR 组较CEA 的住院卒中/病死率（1.6% vs 1.4%，P=0.33）和卒中或死亡/心肌梗死率（2.5% vs 1.9%，P=0.16）相似；卒中率（1.4% vs 1.2%，P=0.68）、住院病死率（0.3% vs 0.3%，P=0.88）、30 天病死率（0.9% vs 0.4%，P=0.06）或心肌梗死（1.1% vs 0.6%，P=0.11）差异无统计学意义。

3.2 影响因素

年龄作为影响手术方式的一个重要因素，研究显示年龄≥70 岁的患者中，CEA 比CAS 更安全，由于复杂的主动脉弓及颈动脉解剖及患者合并症等影响因素[30-31]。Dakour-Aridi 等[32]回顾性分析了2015 年至2018 年11 月间接受TCAR、CEA、TF-CAS 的患者资料，将其分为＜70岁，70～80 岁及＞80 岁三组，比较各术式各年龄组住院期间的结果显示，TCAR 各年龄组住院期间卒中或病死率差异无统计学意义。TCAR 与CEA 比较，各年龄组结果差异无统计学意义，而TCAR 与TF-CAS 比较，当患者年龄＞80 岁时，卒中风险降低72%，卒中/死亡风险降低65%，卒中或死亡/心肌梗死风险降低76%。因此对于年龄≥70 岁的患者，TCAR 仍是一种相对安全的治疗方式，且比TF-CAS 更具优势。

Alpaslan 等[21]研究中2 例患者术后因颅神经损伤导致声带麻痹，持续6 个月后恢复。Kwolek 等[20]，TCAR术后发生动脉夹层8 例，其中3 例需要进一步治疗，1 例颅神经损伤伴声音嘶哑，6 个月后恢复，1 例出现严重的伤口血肿，需要进行伤口探查。研究表明CEA 手术相关颅神经损伤率为4.7%～6.0%[5,31]，CAS 相关研究发现，动脉夹层发生率为0.00%～3.28%，伤口血肿发生率为0.8%～2.1%[33]。可见TCAR 发生动脉夹层、颅神经损伤 和伤口血肿等并发症的风险相较CEA 及TF-CAS 很低。

TCAR 在围术期、30 天及1 年的临床结果与CEA 相当，要优于TF-CAS，TCAR 手术并发症少于其他两种术式，≥70 岁患者也能从TCAR 手术中获益。但目前TCAR 主要在具有解剖及生理高危因素的患者中进行，所获得的结果可能不会推广到其他具有标准手术风险的患者，而这些患者是否会有更好的结果还需更全面的随机对照试验。

4 现状与展望

TCAR 是一项相对较新的技术，具有侵入性更小的优势，并可减少围术期心肌梗死和卒中率，它正迅速成为颈动脉血运重建的替代手段。在美国TCAR 手术量已经接近TF-CAS，占46%颈动脉支架植入术[27]，这也得益于手术技能的快速掌握，学习曲线仅需5～10 例[34]。国内目前关于TCAR 手术病例报道较少，由于TCAR 手术需要专门设备，在国内大部分医院较难获得； TCAR 作为一种新的手术方式，其远期结果及对颈部复杂情况、双侧闭塞性病变等疗效尚未明确。为了更好地评估TCAR 的益处和风险，以及确定在有、无症状的患者组中结果是否相似， 一系列针对TCAR 的随机对照研究已经或准备开展。而随着TCAR 技术的成熟及设备的改进，未来可以期待它成为解决颈动脉狭窄的重要手段。