创伤性脊髓损伤患者的流行病学及住院费用影响因素研究

刘俊，高峰，李建军

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是人类最严重的疾病之一,它的特点包括高死亡率、高致残性，其长时间的康复治疗产生高额费用，患者劳动能力的丧失给个人及其家庭带来巨大打击，也给社会带来沉重的负担，其发病率随着经济的发展有所上升[1-2]。40 多年前，学者们专注于研究SCI 流行病学的发病率、年龄、性别、种族、病因和损伤水平及程度[4]，而现在聚焦于识别高危人群，预测发病趋势，从而为防治SCI 采取有效干预措施并为合理分配医疗资源提供一定的依据。本研究对252 例创伤性SCI 患者进行回顾性研究，以了解创伤性SCI 患者的流行病学特征，同时对SCI 患者的日均住院费用的影响因素进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料及方法 回顾性分析2017年3月～2019年3月中国康复研究中心收治的252 例创伤性脊髓损伤患者。纳入标准：在该科室住院的所有创伤性SCI 康复患者；资料记录完整者。排除标准：非创伤性脊髓损伤患者如退行性变、肿瘤等；资料记录不全者。调查内容包括：性别、年龄、职业、婚姻状况、致伤原因、并发症、脊髓损伤部位、脊髓损伤程度、合并症、住院天数、住院总费用、支付方式等。定义跌倒为平地摔倒或滑倒、低于1m 的台阶上摔倒，高于1m 的归于高空坠落。脊髓损伤程度根据美国脊髓损伤协会（American spinal cord injury association，ASIA）制定的ASIA 残损分级进行分类。

1.2 统计学方法 使用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学处理，与既往资料对比采用单样本t 检验和单样本χ2检验，组间检验采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义，采用多元线性回归分析探究SCI 患者院费用的影响因素。赋值说明：①支付方式：医疗保险=1，工伤保险=2，自费医疗=3；②性别：男=1，女=2；③年龄：≤20 岁=1,21～40 岁=2,41～60 岁=3，≥61 岁=4；④婚姻：未婚=1，已婚=2；⑤手术等级：未手术及1～3 级=1，4 级=2；⑥受伤原因：交通事故=1，高空坠落=2，重物砸伤=3，跌倒=4，运动损伤=5，其他=6；⑦并发症数量：≤1=1,2～3=2，≥4=3；⑧合并症：无=0，有=1；⑨损伤节段：颈段=1，胸段=2，腰段及以下=3；⑩损伤程度：A=1，B=2，C=3，D=4；⑪伤后时间间隔：≤30d=1,31～180d=2，≥180d=3。将住院费用（Y）取对数之后的值作为因变量，以单因素分析中与住院费用相关的因素作为自变量（依次为X1～Xm），建立多元线性回归模型：ln（Y） =b0+b1X1+b2X2+b3X3+……+bmXm+ ε（Y 为因变量，X1～Xm 为自变量，b0 为截距，b1～bm表示各自变量对应的回归系数，ε 表示随机误差）。

2 结果

2.1 SCI 患者基本信息 252 例患者中男性203 例，女性49 例（男∶女=4.1∶1）；年龄4～79 岁，平均41.2岁，中位数为44 岁，≤20 岁的患者23 例（7.1%）,21～40 岁的患者87 例（27.0%）,41～60 岁的患者120 例（37.3%），≥60 岁的患者22 例（6.8%）；工人占比为66 例（26.2%），职 员36 例（14.3%），农 民27 例（10.7%），学生15 例（5.9%），个体11 例（4.5%），公务员7 例（2.8%），其余患者90 例（35.8%）。

2.2 损伤情况 致伤原因：交通事故85 例（26.4%），高空坠落82 例（25.5%），重物砸伤46 例（14.3%），跌倒29 例（9.0%），运动损伤7 例（2.2%），其他3 例（0.9%）；颈 段 损 伤119 例（47.2%），胸 段109 例（43.3%），腰段及以下24 例（9.5%）；ASIA 评分A 级121 例（48.0%），B 级38 例（15.1%），C 级36 例（14.3%），D 级57 例（22.6%）。

2.3 并发症 252 例患者中，除常见的神经源性肠道及神经源性膀胱之外，分别是神经痛112 例（44.4%）、泌尿系感染60 例（23.8%）、痉挛57 例（22.6%）、下肢静脉血栓42 例（16.7%）、压疮28 例（11.1%）、肺部感染28 例（11.1%）、异位骨化16 例（6.3%）、附睾炎6 例（2.4%）。

2.4 住院时间、费用及支付方式 患者住院时间3～1075d，平均数为181d，中位数112.5d；康复治疗总住院费用4 983～4 244 788 元，平均252 309.1 元，中位数142 396 元；日均费用287～4 473 元，平均值为1 494元，中位数为1 467 元。医疗支付方式中，医疗保险就医患者88 例（34.9%），工伤保险患者47 例（18.7%），自费医疗患者117 例（46.4%）。

2.5 康复费用影响因素分析

2.5.1 单因素分析 手术等级、并发症数量、合并症情况、损伤节段、损伤程度、伤后时间间隔的组间差距均影响康复费用(P＜0.01,0.05)，见表1。

2.5.2 多元线性回归分析 考虑到各影响因素之间的交互作用，采用多元线性回归对影响住院费用的各因素进行多因素分析。将住院费用（Y）的对数值作为因变量，有统计学意义的因素（X）作为自变量，纳入多元线性回归模型中。自变量入选概率临界值取0.05，筛选有意义的影响因素，包括手术等级（X1）、并发症数量（X2）、合并症情况（X3）、损伤节段（X4）、损伤程度（X5）、受伤后时间间隔（X6）。多元线性回归分析结果表明，决定系数R2=0.237，说明该回归模型的拟合度较低，表示手术等级（X1）、并发症数量（X2）、损伤节段（X4）、受伤后时间间隔（X6）这4 个因素一共可以解释23.7%的住院费用，受伤后时间间隔（X6）对日均康复费用影响最大，之后按顺序依次为手术等级、并发症数量和损伤节段。F=19.147，P＜0.05。最终得到回归方程为:log（Y）=3.14+0.079X1+0.046X2-0.032X4-0.092X6。

3 讨论

本研究结果显示，与2002年李建军等[3]的报道相比,患者平均年龄由41.7 岁变化为41.2 岁，无明显差异，但本研究中占比最大年龄组为41～60 岁，主体年龄组后移，可能受到老龄化影响。男女比例由3.11:1变化为4.1:1，性别分布有显著性差异；男性在SCI 患者中的占比升高，与2017年王磊等[4]的研究结果基本一致，这可能与社会分工细化有关，从事重体力、高危险工作的女性数量减少。患者中工人占比与2002年一致[3]，仍占据主要部分，但第2 位由农民转变为职员，可能与我国经济发展，从事农业人员数量减少有关。病历采集中发现工人主要由工作过程中发生的意外导致，如矿业工人常见的重物砸伤及电力工人的触电后高空坠落，高危工种应加强安全防护，规范操作流程。受伤原因由2002年的以高空坠落占首位变为本研究中的以交通事故为主[3]，可能与机动车数量增加有关；坠落伤由41.3%减少至25.5%，考虑与施工技术提高及安全防护措施有关。值得注意的是在本研究中54.5%的高龄SCI 患者因跌倒引发，应加强高龄人群的日常生活安全防护。在发达国家中，因工和交通事故造成的损伤相对减少，而高龄跌倒摔伤、运动损伤如跳伞、悬吊式滑翔、跳水、冲浪运动及攀岩等逐年增加。在挪威，大约一半的创伤性SCI 是由高空坠落和高龄跌倒摔伤引起的，其次是运动损伤和交通事故，随着经济的不断发展，这将可能是未来我国SCI病因方面的发展趋势[5]。颈段SCI 患者由4.9%增加至47.2%，胸段由28.0%增加至43.3%，腰段及以下由66.7%减少至9.5%，考虑与医疗技术提升，高位SCI 患者生存率提高有关。医疗保险制度不断完善，覆盖率从2007年的4.1%提高至34.9%[6]，另外还有18.7%的患者应用工伤保险支付，提高了患者的支付能力，有效减轻了SCI 患者的经济负担，自费患者虽较前下降，现仍占比较大，医疗保险制度还应继续完善。

手术等级较高的患者住院费用较高。其相对于未行手术或手术等级较低的患者，受伤情况、手术损伤情况可能更为严重，需要增加仪器监测、护理等级和相关药物的应用，并影响并发症等因素，最终引起住院费用的升高。脊髓损伤节段与康复费用相关，颈段SCI 患者与胸段及以下的患者相比易产生更多并发症，例如急性脊髓损伤后因全身炎症反应、交感神经过激活可能引起继发性肺损伤[7]，颈段高位损伤可能严重影响呼吸肌功能[8]，更容易引发呼吸道问题并增加气管切开等治疗手段的应用；活动方面较胸腰段病人减少，更易引发下肢静脉血栓及压疮；相对胸段患者对体温和肌肉的控制进一步减少，易分别导致体温调节障碍和体位性低血压的发生等，从而引起更高的住院费用。

受伤后时间间隔与SCI 康复费用有相关性，与不同康复阶段治疗侧重点相一致，早期康复治疗致力于促进神经功能恢复，目标是改善患者功能及预后，一般会应用部分昂贵的神经营养药物，中后期则以控制并缓解并发症作为治疗重点。以上因素主要受创伤因素的影响，医护人员无法有效干预，只能通过相关预防措施应对。

并发症数量与康复费用呈正相关，在临床工作中，部分SCI 并发症如压疮、下肢静脉血栓等的发病率经过合理的预防措施可明显的下降，但还有部分并发症如痉挛及神经痛机制不明，只能通过规律服用相关药物进行控制。医务人员应积极进行伤后并发症的预防，减少患者痛苦并降低医疗费用[9]。

本研究存在的不足之处为：①相关数据可能因不同医师的病历记录习惯而有误差，与其他研究对比时可能因各个地区的文化经济、社会情况、年代以及研究方法等因素影响准确度；②仅选择常见的影响因素，对费用影响因素的分析存在一定局限性；③因计算量较大及客观条件限制，仅对患者在某一脊髓损伤治疗科室的康复费用进行纳入，未对患者在其他医院或其他科室的康复费用进行纳入。

受医疗技术所限，脊髓损伤极难治愈，重在预防，应该通过宣传教育，提高人们的安全意识，增加汽车驾驶及工人日常工作中的安全防护，并加强交通等基础设施的建设来减少所受外伤的严重程度和脊髓损伤的发病率，老年人的跌倒问题也应引起重视。在入院后，医务人员应规范诊疗过程，减少非必要、疗效不明确的治疗措施，加强护理水平，减少压疮等并发症的发生。合理配置医疗资源，控制住院费用要通过社会手段，促进入院前非可控因素的转化，并规范入院后的诊疗过程。