科学认识，规范治疗 溃疡性结肠炎可控可治

车翀

【受访专家】  缪  林 南京医科大学第二附属医院大内科主任、消化医学中心主任、消化内镜中心主任。任中华医学会消化内镜分会全国委员、中国医师协会内镜医师分会全国常委、中华医学会消化内镜分会ERCP学组全国委员、国家卫生健康委消化内镜培训基地主任、中国医师协会高级消化内镜培训基地主任、江苏省医学会消化内镜分会候任主任委员。从事消化内科和消化内镜诊疗工作30余年，精通胃镜、肠镜、十二指肠镜、胆道镜、双气囊小肠镜、超声内镜、胶囊内镜诊疗工作。尤其擅长消化道重建术后复杂胆胰疾病ERCP治疗，消化道早癌或间质瘤、平滑肌瘤ESD治疗、STER治疗，贲门失迟缓症POEM治疗，消化道狭窄支架治疗等。

门诊时间：周二下午、周五上午

“那是最美好的时代，那是最糟糕的时代！那是智慧的年头，那是愚昧的年头……”英国著名作家狄更斯在他的小说《双城记》中，用一串令人震撼的排比句来形容1789年的法国巴黎，而用“美好与糟糕”“智慧与愚昧”来形容《双城记》首次出版的1859年，也是那么恰如其分。

1859年——一个繁荣、辉煌而充满文化气息的年份。就在这一年，法国的普朗忒（Gaston Planté）研制出铅酸蓄电池，德国的本生（Bunsen）和基尔霍夫（Kirchhoff）发明光谱分析仪……这一年的5月31日，英国最重要的地标大本钟落成，第一次响起整点的钟声。也许就在钟声之下的不远处，41岁的卡尔·海因里希·马克思（Karl Heinrich Marx）刚刚完成了《政治经济学批判》的第一分册，也拿起笔开始写下《资本论》的思绪。11月，达尔文那轰动世界的《物种起源》公开出版，并在当天将首印的1250册销售一空，这让医学的近邻——生物学发生了一场轰动性的革命。“美好而智慧”的1859年也因此“成为划分科学史前后两个世界的界限”。

也正是在这“美好而又糟糕”的1859年，被公认为英国病理学“高屋建瓴者”的塞缪尔·威尔克斯（Samuel Wilks）医生的一位长期腹泻患者不幸去世。这本是一件小事，但充满探究精神的塞缪尔·威尔克斯却凭着医者的直觉，敏锐地意识到这位患者的情况非常特殊。得到家属的同意后，他解剖了患者的肠道，并仔细观察了肠道的状态，发现患者结肠和末端回肠的透壁性炎症，遂将这个疾病命名为“Simple Ulcerative Colitis”（单纯性溃疡性结肠炎）。事实上，这个病例在一个多世纪后被认为是克罗恩病，而非現在所定义的溃疡性结肠炎，这两个疾病有时候很难区分。而真正的溃疡性结肠炎，还是来自塞缪尔·威尔克斯这位医生，他与同事莫克森（Moxon）在1875年报道了一个病例，那是一名年轻的女性患者，她出现了全结肠的溃疡和炎症，并且有严重的脓血便。

在1859年这个“糟糕”的年代中，人类难以治愈的疾病中又多了一个“折磨人”的新角色。

溃疡性结肠炎

让生命力流失的“诅咒”

肠炎是一种很多人都非常熟悉的“小毛病”，很多人都患过肠炎，比如有过“拉几天肚子”的经历，或是由于吃了不洁的食物、不注意手卫生而造成“病从口入”。这种肠炎是感染导致的，通常有着明确的诱因，治疗起来效果也很好。而溃疡性结肠炎就不是这么简单了。

溃疡性结肠炎虽然仍是一种炎症性肠病，但它的特殊性在于它是一种无法治愈，会反复复发的疾病，而且治疗起来相对困难，很多因素都会导致其复发或加重，如饮食、药物、情绪、环境改变等。

在医学的定义中，溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层，多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。所谓非特异性炎症，即由非特定病原体或因素造成的炎症。

大家可以想象肠炎发作时跑肚拉稀的状态，一天数次的腹泻让人非常困扰，但一般服药几天后即可痊愈。而这样的情景，溃疡性结肠炎患者可能会在很长一段时间内不断“上演”，甚至会终生“上演”。

溃疡性结肠炎的治疗到底有多困难？“症状严重的时候，患者服用什么药都不能得到好转，脓血便的情况一直不能缓解。”南京医科大学第二附属医院大内科、消化医学中心主任缪林表示，即使治疗有效，也仅仅是一个缓解性的效果，可能患者一不注意又会发作，病情反反复复。

“这是一种可怕的体验，发作期的患者非常痛苦，而病情长期的反复也在消耗患者的意志力。”溃疡性结肠炎患者，就好像受到了希腊神话中厄里斯（Eris）女神的诅咒，周身萦绕着让生命力持续流失的光环，虚弱而憔悴。也难怪有学者将溃疡性结肠炎称为“绿色癌症”。

而炎症性肠病中的另一种类型——克罗恩病，相比溃疡性结肠炎更是一个“狠角色”。“克罗恩病发生机制与溃疡性结肠炎非常相似，如透壁性炎症，肉芽肿，以右半结肠为主经常出现瘘、肠梗阻等，而溃疡性结肠炎更多反应在黏膜层的病变，以左半结肠病变为主，以反复脓血便为核心症状。此外，从治疗上说，两者基本也是一样的。”但是，缪主任坦言，由于并发症等因素，克罗恩病的预后比溃疡性结肠炎要差许多，患者也会面临更多的风险和痛苦。

发病率持续上升

不再是罕见病

缪主任回忆，曾在很长一段时间内，溃疡性结肠炎的发病率是很低的，但近些年来溃疡性结肠炎患者明显多了起来。在全世界的溃疡性结肠炎患者中，最有名的当数日本前首相安倍晋三，他于2020年8月因“自身慢性病恶化”而辞去首相一职，这也是他第二次因为溃疡性结肠炎而离开首相官邸。自他自述“中学3年级第一次便血”起，他与溃疡性结肠炎的斗争已经持续了近50年。

当时，安倍晋三在发病与反复就医10年后才最终确诊，除了当时的电子肠镜技术仍不发达外，最重要的原因便是当时日本对这个病的认识不深，发病率也非常低。担任过安倍晋三主治医师的日比纪文曾在发表的文章中提到，日本最早关于溃疡性结肠炎的论文发表于1928年，当时全日本总共有10位患者。到了1973年，日本有记录的病例在1000例左右，而到了2013年，日本已有超过13万的溃疡性结肠炎患者。此后，这个数字基本以每年1万的速度增长。

这一增长趋势在全球范围都存在，我国也不例外。根据统计，我国溃疡性结肠炎的发病率为11.6/10万人，近些年患者数量增长很迅速。“一方面是新发患者越来越多，另一方面是医学检测技术进步了，我们可以将很多原来不易发现、难以诊断的患者找出来。”

当年安倍晋三10年才确诊的情况，在目前已经不会再出现。“得益于先进的电子结肠镜，经验丰富的医生结合患者的病史、一些内镜下的特征性表现和患者的典型症状，80%以上的患者都可以得到明确诊断。”

缪主任认为，有一个鲜明的趋势值得关注。“1800年正值英国社会工业化革命的初期，他们在那个年代开始发现了溃疡性结肠炎;而中国的第一例溃疡性结肠炎报道于1956年，也是起始于1949年后工业化发展的初期，这一现象也提示溃疡性结肠炎的发生可能与社会环境的变化、生活方式的改变有很大关系。”

到目前为止，溃疡性结肠炎的发病率与国家的发达程度呈明显的正相关，西方发达的国家发病率相对较高，随着现在新兴工业国家的发展，亚洲尤其是中国溃疡性结肠炎的发病率也越来越高。“20年前还很少见到一例，但现在患者已经越来越多，根据国内的流行病学统计，也是东部发达城市的发病率比西部欠发达地区要高，但总体来说，目前国内的发病率还是低于西方国家。”这让人不得不反思，在现代化、工业化的过程中，生活方式、饮食习惯、环境等因素是否可能存在一些健康方面的风险。“当然，目前的发病原因也不明确，有待进一步的研究。”

原因不明，机制不清

让治疗和预防难上加难

知其然，究其所以然，然后找到解决问题的靶点，是整个现代医学对于疾病研究和治疗的核心方式，但当无法“知其所以然”时，我们总难免感到迷茫。对于溃疡性结肠炎来说，一切难点的根源，就在于我们对它的发病原因、机制不明确。大叶性肺炎是人类少数彻底攻克的疾病，它明确是由肺炎链球菌所致，那么用抗生素杀灭病原菌即可。但对溃疡性结肠炎这类发病机制尚未弄清的疾病，情况就远不是这么简单了。

对很多疾病而言，预防、早期筛查至关重要，但在遇到溃疡性结肠炎时，我们一下子就陷入了困境。“相关的危险因素并不具有特异性，遗传、环境、免疫、饮食、肠道菌群失调等，很难通过这些将明确的高危人群筛查出来。如果有家族史，可能更需要高度关注。而另一个尴尬的局面在于，目前的治疗方法中，缺乏早期干预溃疡性结肠炎的手段。”这意味着，即使在早期阶段发现这个疾病，能够用于干预的手段仍然较为局限。

缪主任告诉我们，目前对于溃疡性结肠炎的治疗，基本还是以对症治疗为主。内科的药物主要包括5-氨基水杨酸类的药物（美沙拉嗪等）、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。“对于轻中度的患者，我们首先会选择一些基础的一线药物，比如美沙拉嗪。治疗以后，大部分患者的病情能得到较快的控制;而中重度或暴发性溃疡性结肠炎患者，像美沙拉嗪这样的药物是无法控制的，需要进一步进行升级治疗，这就会用到激素、免疫抑制剂、生物制剂等。”如果激素也无法控制，免疫抑制剂或者生物制剂就十分重要，还有些特别严重的患者，可能要考虑手术治疗。“我们需要根据患者不同的情况、不同的严重程度和病变范围，来选择不同的治疗方案。”缪主任介绍道，目前的治疗核心思路是控制发作，延长疾病的发作间歇。同时，因为疾病慢性消耗的性质，运用肠内营养治疗去补充患者的消耗也十分重要。

“真正的难点还在于如何让疾病真正得到缓解。不是仅仅让患者好起来，而是怎么去让患者痊愈，不用反复受此痛苦。”但是，发病机制与原因的不明确，让治疗难上加难。目前研究认为，肠道菌群在溃疡性结肠炎的发病中发挥了非常重要的作用，因此通过粪菌移植重建肠道菌群来治疗溃疡性结肠炎，是近年来的研究热点。

这一方面，南京醫科大学第二附属医院消化医学中心的肠病团队做了很多努力，目前在国内外都处于领先地位。“粪菌移植治疗溃疡性结肠炎的证据目前已经相当充分，在国际知名的《柳叶刀》（Lancet）、《美国医学会杂志》（JAMA）、《胃肠病学》（Gastroenterology）等杂志都已经发表了高质量的临床研究文章，证明粪菌移植可以有效治疗溃疡性结肠炎。我们已经运用粪菌移植治疗了大量的溃疡性结肠炎患者，效果很好，它现在已经成为我们的常规治疗方案。”缪主任表示，粪菌移植的主要作用机制，就是把一个健康供体的肠道菌群移植到溃疡性结肠炎患者的体内，重建他们的肠道微生态，从而调节肠道免疫，修复黏膜屏障，抑制肠道炎症。就目前的观察来看，粪菌移植是一个比较安全的治疗方案。”此外，最新的研究还包括白细胞吸附、高压氧治疗，有些严重的患者可能还需要进行外科手术。

科学对待，消除恐惧

“绿色癌症”并非癌症

“安倍晋三40多年都没治愈，两次因疾病复发辞去首相职位，可见溃疡性结肠炎的治疗是很困难的。”尽管目前溃疡性结肠炎仍然是一种“不治之症”，但缪主任表示，这并不意味着患者一定会面临悲惨的结局，即使是像安倍晋三这样面临巨大工作强度的政治人物，也能通过规范治疗和生活干预，在数十年中将疾病控制在一个可以接受的状态。“从预后角度来说，溃疡性结肠炎的预后总体是不错的，在规范治疗的情况下，虽然不能将疾病彻底治愈，但仍能够将病情控制在一个良好的状态。”患者可能需要高度关注病情，定期服药和复查，尤其饮食上也有很多禁忌，但是仍能够实现正常的生活。

溃疡性结肠炎的发病率持续上升，这也引起了人们更多的关注与重视，学界投入了很多力量深入研究疾病的发生机制与原理，相信随着研究的推进，我们对疾病的认识也能更进一步，这样必然会带来更精准、更有效的治疗方案。与此同时，多种有前景的治疗方式也在不断被发现、得到临床证实，比如粪菌移植治疗，以及目前正在研究和进行临床试验的多种生物制剂新药、单克隆抗体、MHR阶梯免疫重组疗法等，溃疡性结肠炎的患者在与疾病的长期对抗中，也一定能享受到技术进步、医学发展带来的益处。

值得一提的是，目前认为，溃疡性结肠炎在规范治疗的情况下并不会影响患者的预期寿命，患者是可以实现长久的带病生存的，“绿色癌症”不是癌症！缪主任希望，每一位患者都能够燃起信心，积极面对疾病：“未来是可以期待的，我们一定要认识到，这虽然是一个无法治愈的疾病，但可控、可治，带病生存不可怕。充分认识和理解这个疾病的病程和特征，更好地配合医生的治疗，就能获得更好的临床结局。”相信随着研究的进步和新技术、新药物的应用，这个疾病对患者的影响也会得到进一步的控制。“终有一日，我们能够看到这个疾病被攻克！”

（编辑    王    岽、 杨小龙）