2018-2019年血流感染病原菌的分布及耐药性分析

苏爱美

新汶矿业集团莱芜中心医院检验科，山东莱芜 271103

血流感染(BSI)是指各种病原微生物入侵机体血液循环系统，生长并释放毒素及代谢产物，诱导炎症因子释放而引发的严重感染性疾病[1]。诊断BSI的重要依据是血培养[2]。近几年，随着临床广谱抗菌药物及大剂量激素的广泛使用，BSI的数量及其病原菌种类呈现逐年增加趋势[3]，因此，及时了解BSI中病原菌的耐药情况对早期有效地进行抗菌治疗有非常重要的价值。笔者对本院2018-2019年的3 928例血培养结果进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 3 928例血培养标本为2018-2019年本院临床各科室送检的发热患者血液标本，剔除同一患者重复培养鉴定的相同菌株，分离出319株病原菌。

1.2仪器与试剂 血培养采用美国BD公司BACTECTM FX40型全自动血培养仪及配套血培养瓶，细菌鉴定和药敏试验采用BD公司PhoenixTM100全自动微生物鉴定及药敏分析仪和配套的革兰阴性(G-)菌NMIC/ID-4、革兰阳性(G+)菌PMIC/ID-55和链球菌SMIC/ID-2鉴定/药敏复合板，真菌菌株鉴定和药敏试验分别用法国生物梅里埃公司的API 20C AUX型细菌鉴定条及ATB型药敏测试盒。

1.3方法 在患者寒战或者高热时，无菌采集静脉血(成人8～10 mL、儿童1～3 mL) 注入血培养瓶，成人患者采集双侧双瓶共4瓶(其中2瓶为需氧培养瓶，2瓶为厌氧培养瓶)，儿童血培养只采1瓶儿童瓶。置于全自动血培养仪进行培养，仪器报警阳性时，记录报警时间及瓶数，立即涂片行革兰染色，根据结果转种于郑州安图生物工程公司生产的相应平板上。对产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)采用全自动微生物分析仪进行确证。药敏结果参照2017美国临床和实验室标准协会(CLSI)的标准进行判定[4]。每周严格地使用标准菌株统一进行室内质量控制，确保所有结果的可靠性。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结 果

2.1血培养病原菌的分离率及菌株构成 2018-2019年本院的3 928例血培养标本中分离得到病原菌319株，阳性率为8.1%。其中G-菌占58.3%(186/319)，G+菌占38.6%(123/319)，真菌占3.1%(10/319)。检出病原菌所占比例排前5位的是大肠埃希菌(21.0%)、肺炎克雷伯菌(11.3%)、表皮葡萄球菌(9.4%)、金黄色葡萄球菌(7.8%)和铜绿假单胞菌(6.3%)，见表1。

表1 2018-2019年检出病原菌的构成

2.2病原菌的科室分布 送检量排前5位的科室为心胸外科(502例)、ICU(477例)、泌尿外科(472例)、消化内科(426例)、血液科(398例)。阳性检出率排前5位的科室是肿瘤科(13.4%)、呼吸内科(12.9%)、ICU(12.6%)、消化内科(8.9%)、泌尿外科(8.3%)。见表2。

表2 血培养检出病原菌的科室分布

续表2 血培养检出病原菌的科室分布

2.3主要G-杆菌的耐药性 检出病原菌中，所占比例排前3位的G-杆菌是大肠埃希菌(21.0%)、肺炎克雷伯菌(11.3%)及铜绿假单胞菌(6.3%)。产ESBL大肠埃希菌占检出大肠埃希菌的44.8%(30/67)；产ESBL肺炎克雷伯菌占检出肺炎克雷伯菌的22.2%(8/36)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低，均<10.0%；对氨苄西林、头孢唑啉耐药率高，均>60.0%；对亚胺培南的耐药率分别为3.0%(2/67)、5.6%(2/36)，对美罗培南的耐药率分别为1.5%(1/67)、5.6%(2/36)。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为10.0%(2/20)、5.0%(1/20)，对其他抗菌药物的耐药率均<30.0%。见表3。

表3 2018-2019年主要G-杆菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

2.4主要G+球菌的耐药性 检出病原菌中，所占比例排前2位的G+球菌为表皮葡萄球菌(占9.4%)和金黄色葡萄球菌(占7.8%)。MRSE 占检出表皮葡萄球菌50.0%(15/30)； MRSA占检出金黄色葡萄球菌的32%(8/25)。金黄色葡萄球菌对氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物以及利福平、复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，均<25.0%。表皮葡萄球菌整体耐药率大于金黄色葡萄球菌，见表4。

2.3真菌的耐药性 检出的10株真菌中白色假丝酵母菌占2.8%(9/10)。检出的真菌对氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B和伊曲康唑均敏感，无耐药。

表4 2018-2019年主要G+球菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

3 讨 论

BSI是一种严重威胁人类健康的感染性疾病，尤其是耐药菌的BSI具有非常高的病死率[5-6]。因此，了解BSI患者的临床分布及病原菌谱和细菌耐药性规律，可以为经验用药提供依据，对BSI患者的有效治疗有指导意义。

本院2018-2019年血培养病原菌的监测结果显示，病原菌种类多、分布广，检出率为8.1%，高于刘玉玲等[7]4.8%的检出率和本院2013-2015年6.13%的检出率[8]，低于陈俊等[9]报道的14.54%。分析原因，可能与采血量、送检套数和采血时机等因素有关。本院检验科还需继续加强与临床的沟通，严格执行血培养双侧双瓶采血制度，切实提升血培养的送检数量和质量。检出的病原菌主要分布在肿瘤科(13.4%)、呼吸内科(12.9%)、ICU(12.6%)。有研究表明，机体免疫力低下、侵袭性诊疗增多并有严重基础疾病是BSI的主要危险因素，老年、住院时间延长、免疫功能低下的患者更易发生BSI[10]。上述3个科室的患者均存在以上危险因素，因此，需要加强这些患者的监护管理，积极治疗原发病灶，尽可能避免或减少由原发感染性疾病引起的BSI。本研究中，G-菌占58.3%(186/319)、G+菌占38.6%(123/319)，与马红等[11]的研究一致；而于梦等[12]报道检出的病原菌以G+菌为主，与本研究的结果不同，可能与地域、用药情况及患者类型不同有关。检出的G-菌以大肠埃希菌最为常见，DAGA等[13]认为，33.3%的感染死亡与大肠埃希菌菌血症有关，且患者年龄在60～75岁，腹腔来源的菌血症为发生严重感染的危险因素。

近年来伴随三代头孢类抗菌药物的普遍应用，产ESBL的G-菌检出率日益增加，G-菌的耐药率也不断提高。ESBL是水解三代头孢类抗菌药物最常见的酶。本研究检出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，ESBL株分别占44.8%、22.2%，对头孢噻肟耐药率分别达到了40.3%、38.9%。因此临床治疗以上2种细菌的感染时，一方面要警惕产ESBL菌株及其造成的耐药情况；另一方面医院要采取有效举措，遏制ESBL菌在院内的播散与流行。大肠埃希菌对于妥布霉素、头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟的耐药率均<30.0%，对于阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类药物的耐药率均<10.0%。上述几种药物可以作为大肠埃希菌BSI的经验用药，而重症患者的抢先治疗往往需用到碳青霉烯类抗菌药[14]。肺炎克雷伯菌的药物敏感性与大肠埃希菌相似，用于大肠埃希菌的经验用药首选药物也可以用于肺炎克雷伯菌的治疗，其次也可以考虑哌拉西林、左氧氟沙星(耐药率均<30.0%)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南的耐药率分别为3.0%、5.6%，相比本院2013-2015年的耐药率(0)有所上升，并且肺炎克雷伯菌的耐药性高于大肠埃希菌，这可能与碳青霉烯类抗菌药物长期以来被用于治疗肺炎克雷伯菌感染且大量应用有关[15]。耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌的耐药机制主要为产碳青霉烯酶、外膜蛋白表达缺失、外排泵高表达和抗菌药物作用靶位的改变[16-17]；治疗其导致的感染时，可用的抗菌药物有限，一般仅对替加环素、多黏菌素敏感性高，因此应联合用药[18]。铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物保持了较低的耐药率，均<30.0%，对亚胺培南和美罗培南耐药率均为5.0%，这可能与近几年碳青霉烯类抗菌药物的大量、不合理应用，以及铜绿假单胞菌对其的复杂耐药机制有关。铜绿假单胞菌的耐药机制除了产碳青霉烯酶外，还有细菌药物外排泵的高表达、菌体生物膜形成、细胞外膜通透性的改变等[19]。BSI患者的病原菌为铜绿假单胞菌，可根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。

2018-2019年本院血培养检出的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率均>60.0%，因此，不推荐将这些药物作为经验用药；宜选用的药物包括利福平、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素，耐药率均<30.0%，其中利福平和四环素不能单独应用于临床，应联合用药。以上2种菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁均全敏感，临床上选用这3种药物可覆盖大部分G+球菌。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染会导致多重耐药，进一步加大重症患者死亡风险。本研究中，MRSE 占检出表皮葡萄球菌的50.0%(15/30)； MRSA占检出金黄色葡萄球菌的32%(8/25)。目前，在国际上已有耐万古霉素葡萄球菌的报道，在我国尚未发现，但已有异质性万古霉素耐药葡萄球菌的检出，因而要高度警觉，合理应用该药，防止产生耐药菌株。对于表皮葡萄球菌是致病菌还是污染菌，目前缺乏判断的金标准，需要结合报告阳性时间、瓶数、是否有发热以及炎性指标(PCT、CRP等)多方面进行判断。

本研究中，真菌的构成比为3.1%，高于刘艳君等[20]报道的1.1%。近年来随着抗菌药物、免疫抑制剂的大量应用、静脉置管的增多，真菌的感染率越来越高，由此引起的BSI已不容忽视。检出的真菌对常用抗真菌药物全都敏感，都可用于经验治疗。

综上所述，BSI病原菌种类众多、耐药性不尽相同。临床应重视血培养标本的送检，根据药敏试验结果选择有效的抗菌药物，降低BSI的病死率，提高治疗效果。