神经阻滞镇痛在乳腺癌术后疼痛管理中的应用分析

杨振龙 韦玮 左东

乳腺癌是女性群体中发病率最高的生殖道恶性肿瘤,伴随年龄增长其发病率有逐年上升趋势,我国增长率位居世界首位［1］。放疗、化疗及手术切除等是当下临床治疗乳腺癌的常用手段。伴随初级保健意识的提升过程,手术切除成为治疗早期乳腺癌的主要手段之一。全麻是乳腺癌手术主要的麻醉方式,在患者经济原因、临床用药习惯等多因素作用下,多数医院在术后会采用不同镇痛方法,但术后大部分患者反馈疼痛较显著,对围术期镇痛满意度偏低。近些年国内外学者积极研究区域神经阻滞镇痛方法,发现胸椎旁、肋间及胸壁神经阻滞对乳腺癌手术均有较好麻醉、镇痛效果,且胸壁神经阻滞有穿刺位点少的特征。本文主要比较胸壁神经阻滞、全麻用于乳腺癌术后疼痛管理中的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月～2019年12月本院收治的108例择期行乳腺癌根治术患者。纳入标准：①均符合乳腺癌临床相关诊断标准［2］；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③无手术禁忌证；④自愿签署知情同意书,经医院伦理委员会批准通过。排除标准：①认知障碍,不能评估疼痛程度者；②合并肝肾功能异常、心血管疾病及贫血者；③有化学治疗史者；④严重过敏体质者等；⑤因其他因素引起的慢性疼痛者等。将所有患者随机分为甲组和乙组,每组54例。甲组年龄28～65岁,平均年龄(53.1±10.3)岁；身高154～171 cm,平均身高(162.5±4.3)cm。乙组年龄27～67岁,平均年龄(54.6±10.7)岁；身高153～170 cm,平均身高(161.8±4.5)cm。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 患者进入手术室后,均开通上肢浅静脉,静脉滴注6%羟乙基淀粉溶液。麻醉处理：4～6 μg/ml丙泊酚、4～6 ng/ml瑞芬太尼进行双靶控输注,静脉注射2 mg/kg顺苯阿曲库铵,深度监视确认D2时置入3#喉罩,方位准确后固定同时进行机械通气。2～6 μg/ml丙泊酚、0～6 ng/ml瑞芬太尼、1 mg/(kg·h)顺苯阿曲库铵持续泵入以维持麻醉,将NT维持在D级。全麻处理后乙组患者接受胸壁神经阻滞,取仰卧位,举起患侧手到头侧,B超辅助下使用7#针头将0.4%罗哌卡因(100 mg/10 ml)依次注射到乳腺上界第2肋间与胸小肌筋膜间隙、乳腺外界第4肋表、与第6肋相持平的前锯肌与背阔肌筋膜间隙,药剂注射量均为15 ml,甲组全麻后不做处理。所有患者术后均使用自动镇痛模式,具体是把3 μg/kg舒芬太尼配制成150 ml药液泵入,首次、背景剂量均为0 μg/kg,设定自控量2 ml/次。

1.3观察指标及判定标准 比较两组患者术后不同时间点VAS评分以及术中、术后麻醉镇痛药物用量。采用VAS评估患者术后不同时间段(术后3、6、12、24 h)疼痛程度,分值0～10分,0分、10分依次代表无痛、剧烈疼痛［3］。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后疼痛情况比较 乙组患者术后3、6、12、24 h时VAS评分均低于甲组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患者术中、术后的麻醉镇痛药物用量比较乙组患者丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼用药总量均少于甲组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者术后疼痛情况比较(±s,分)

表1 两组患者术后疼痛情况比较(±s,分)

注：与甲组比较,aP＜0.05

表2 两组患者术中、术后的麻醉镇痛药物用量比较(±s)

表2 两组患者术中、术后的麻醉镇痛药物用量比较(±s)

注：与甲组比较,aP＜0.05

3 讨论

伴随着医疗诊断技术的发展进步,乳腺癌的早期发现呈现出逐年增多趋势,手术是当下临床治疗乳腺癌的有效手段之一,手术疗效越来越得到社会群体的重视。近些年,陆续有文献支持区域阻滞辅助全麻进行乳腺癌根治术,其有益于减轻伤害性刺激、减少躯体应激反应,提升术后镇痛的有效性,对患者身体各项机能恢复过程有明显的促进作用［4］。

理想化的区域组织应建立在充分了解乳腺手术有关区域的解剖与神经支配上,成年女性的乳腺处于第2～6肋前方,大部分处于胸大肌前方,少部分位于腹直肌鞘与前锯肌浅表,肋间神经支配大部分乳房皮肤,小部分被锁骨上神经支配；而肋间神经起源于胸椎神经。乳腺癌根治术中经常牵扯到乳腺周围的肌肉组织,多数乳房组织和胸大肌前方相毗邻,而胸外侧神经(LPN)支配胸大肌的上半部分,胸内侧神经(MPN)支配胸大、小肌的下方,这些神经均由臂丛神经分支而来。

乳腺癌切除术的麻醉,为获得完善的麻醉效果,传统的椎管内麻醉平面要抵达C8～T6。椎旁与肋间神经阻滞均需做2～5个椎旁或肋间神经阻滞,或者同时联合全麻。2012年Blanco等［5］首次提出胸痹神经阻滞(PecsⅠ)可用于乳腺相关手术中的观点。Blanco在后续研究提出改良胸痹神经阻滞(PecsⅡ),即将药液注射至胸廓边缘腋前线第4肋浅层,能够于胸小肌与2～6肋间肌间分散化浸润麻醉,进而有效阻滞胸壁外侧神经、3～6肋间神经,能符合腋窝淋巴结切除手术治疗的需求。有文献资料记载,临床在B超协助下能有效阻滞胸壁单簇神经干,抵达该神经分布对应区麻醉的效果,支持如上观点。以此为基础,有研究指出B超协助下进行Pecs(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)胸壁神经阻滞,能够取得较满意的胸壁手术麻醉与术后镇痛效果。也有外科医生指出,乳腺癌术中切断胸壁有关感觉神经,术后患者不会自感切口疼痛,但事实表明乳腺癌术后大概有50%患者存在急性疼痛,这可能和引流管、血肿、积液压迫对神经形成刺激存在相关性［6,7］。在本次研究中,乙组患者术后3、6、12、24 h时VAS评分均低于甲组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明胸壁神经阻滞比单纯全麻更能缓解乳腺癌术后疼痛。

总之,针对行乳腺癌根治术治疗的患者,术中采用神经阻滞,有助于减少麻醉与镇痛药物用量,优化术后疼痛管理效果,值得推广。