“互联网+”时代如何加强医院医保档案管理工作

文·徐刚领

目前，“互联网+”上升为国家战略。“互联网+”时代对医保档案管理工作提出了新要求。医保档案是指医院医保部门在办理医疗保险业务过程中所形成的具有保存价值的政策文件、报销凭证、报销信息等真实记录。随着我国医疗事业全面进入全覆盖， 作为一门新兴的档案管理业务， 医保档案管理在促进社会医疗事业可持续发展过程中发挥着积极作用。《社会保险业务档案管理规定》的颁布和实施， 是医保档案规范化管理的重要依据， 对实现医院医保档案管理规范化建设具有重要意义。文章阐述“互联网+”时代医院医保档案管理工作的重要性和管理存在的问题，并提出相应对策以供参考。

一、“互联网+”时代医院医保档案管理工作的重要性

（一）提高医保业务工作的效率性

医院医保档案管理规范化能够有效提升医保工作效率，从医保档案管理工作及内容分析，医保档案管理既要对新的医保业务资料进行规范收集、整理、鉴别和归档、利用，还要对已经完成的医保业务的资料内容进行再完善，使之符合医保业务工作的现实需要。医保档案的规范化管理对后期医保业务开展具有积极的指导和参考价值，有利于提升医保工作效率。

（二）提升医保工作决策的科学性

医保档案管理具有重要的参考价值，其管理工作的规范化有助于增强医保部门、参保单位等机构领导在制定医保政策或作出参保决策时的科学依据。从本质分析，医保档案管理所面对的是基金，通过医保档案规范化管理为相关部门提供更为全面、准确、适时的数据支持和基金收支情况分析，为领导决策提供第一手详实资料作为参考。

（三）增强医保服务质量的全面性

医保档案管理规范化能够促使医保档案应收尽收， 应管尽管，能够为参保单位和参保人员提供全方位的高质量档案服务。医保档案中参保资料详细地记录了参保单位、参保人员的缴费时间、缴费记录、缴费年限等等原始资料，是参保人员享受医疗保险基金待遇支付的唯一有效凭证。因此，做好医院医保档案的规范化管理， 为后期参保人员及参保单位提供查询、结算、报销支付等提供全方位服务。

二、“互联网+”时代医院医保档案管理规范化存在的问题

（一）医保信用档案管理制度不完善

自己没有医保，借用别人的医保卡看病、配药，出借和冒用他人医保卡现象时有发生，造成国家医保基金流失；国家先后推出一系列惠民优惠政策，如“先诊疗后付费”，全国各大医院相继成立“脑卒中中心”“胸痛中心”等，为“脑卒中”“胸痛”患者开辟绿色通道；还有“三无”病人（无身份姓名和地址、无家属或单位、无资金）医院为了及时救治这些患者，医院为了体现公益性职责，发扬人道主义精神，实施了“先救治，后付费”，但是存在极个别病人病情好转后，溜之大吉，无疑增加了医院经济负担，同时造成人员、物资、精力等资源损耗。

（二）“互联网+”时代缺乏完善的医院医保档案信息化管理制度建设

目前， 针对医保档案的管理工作中，医院医保档案管理信息化管理水平依然很低，对于医院医保档案的信息化管理工作重视度不足，没有建立完善的医保档案信息化管理制度，医保档案管理缺乏成效。随着医保事业的快速发展，医保机构加大了对医保档案工作的领导，配备了一定的档案管理人员，但思想上对医保档案信息化重要性认识不足，重管理轻服务，标准化、规范化相对滞后，相关的医保档案管理制度欠缺或不完善， 影响了医保档案工作的信息化推进，影响了医保档案管理质量，不利于医保事业的可持续发展。

（三）人员素质无法适应医保档案信息化管理

随着“互联网+”时代科技现代化水平的不断提高，医院医保档案信息化提上日程，很多新的开发软件都用在档案管理上，这在有利于档案管理的规范化的同时，也对档案管理人员提出了新的要求。然而，在实际的工作中，医院各部门却认为档案管理专业性不强，人人都可以胜任，缺少专门的系统性档案管理业务培训，对医保档案管理业务操作不熟练，综合素能水平不高等，难以满足规范化管理的较高要求，导致医保档案资料收集不齐全、归档不及时、借阅手续不规范等。领导层面也对档案管理投入有限，没有给予应有的重视，导致人员大多兼职或临时充当，甚至还有部分管理人员是从护理科或者从其他科室临时抽调，经过简单培训甚至没有专业培训就上岗，缺乏档案管理的热情，工作积极性和认识性不足，档案专业性和信息化能力更无从谈起。

（四）医院医保档案管理材料归档不完整、内容不规范

医院在整理医保档案材料时，经常会发现尽管在日常医保管理和活动中做了大量的细致工作，但由于缺乏档案收集意识，导致一些工作没有留下完整的“痕迹”，于是不得不重新花费大量精力对零星分散的档案文件材料进行收集整理。同时，由于档案管理体制的局限性，档案工作人员对医院临床业务流程和内容不熟悉，导致部分日常档案管理文件材料并不在医院文件材料归档范围内。致使日常文件材料的收集与整理带有很大的随意性，直接影响档案管理的规范化和标准化，最终会对档案材料的真实性、系统性和完整性造成影响。

三、破解“互联网+”时代医院医保档案管理信息化、规范化难题的策略

（一）探索建立“黑名单”信用档案管理制度

积极探索完善“黑名单”信用档案管理制度，向社会公开的方式。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。和国家、省公共信用平台对接，将定点医疗机构、定点药店、医保医师、执业药师、参保单位及参保个人失信行为纳入信用档案管理，对违法违规、恶意逃费、违反规定的机构和个人，建立“黑名单”制度，加强对失信行为的记录、公示和预警。通过多部门联合惩戒，实现“一处违规，处处受限”。

（二）完善医院医保档案管理信息化管理制度

当前， 相关医保档案管理部门要以档案管理“信息化、规范化”建设为目标，多举措推进医院医保档案信息化、规范化建设。充分结合医保工作特点， 本着方便实用、符合医保政策的原则， 制定出台《医保“黑名单”信用档案管理制度》《医保档案整理归档制度》等规章制度，编制统一的医保档案卷宗目录，规范档案分类装订方法。同时，根据医保档案分类标准，即文书档案、财务档案、稽核档案， 将任务分解到科室相关人员，明确时间进度，要求其按时按质完成档案资料的前期整理、分类装订、数据录入等工作。积极采取措施做好医保业务档案数字化、电子化管理工作，对所有经办业务档案进行数字扫描，明确主、附件，形成图片文件，方便业务查询与利用。

（三）提高医院医保档案管理人员的专业水平，为医保档案信息化管理提供人力支撑

医院医保档案管理不仅仅是资料素材的整理与利用，还包括理念输入和意识输送等内容，本质上是一种信息服务和人才教育有机结合的过程。医院应系统地培训医保档案保管员，提高档案管理人员的专业水平，完善档案管理方法，促进其更加科学化，将医保档案人员的培养纳入人才培养计划，高度重视复合型人才的培养，提高医保档案保管员的专业水平与综合素质，实现“互联网+”时代医保档案信息化和规范化管理。建立信息系统不仅要有足够的规范化设备， 同时还需要专业性人才加以保障。只有拥有一批不仅专业素质强、同时还能够拥有极高的计算机软件使用操作水平和办公软件运用能力的人才，才能够保证数据库的有效运作。首先，工作人员必须要对医院医保档案管理工作的各种规章制度比较熟悉， 同时能够熟练掌握计算机知识以及软件的操作方法。其次，工作人员要保证足够的责任心与工作热情， 同时要重视自身的能力提升， 拥有良好的职业道德，通过在工作中不断学习与进步，提升自己能力的同时提高医院医保档案管理水平与服务质量。

（四）提高医院医保档案管理规范化意识

医保部门要高度重视医保档案管理工作，尤其是要做好医保档案管理的规范化，把规范化管理纳入到医保档案管理工作去，定期组织人员就医保档案管理工作规范化执行情况进行监督检查，并将检查结果与人员绩效、评先评优等结合起来。加强内部人员分工，梳理人员在医保档案管理过程中的职责和权限， 理顺医保档案管理内外部关系。优化医保档案接收、分类、整理、录入、扫描、复核、归档流程。完善医保档案管理规章制度，结合医保业务工作实际，制定医保档案归档、保管、借阅、利用、鉴定及销毁等规章制度。此外， 要加强医保档案规范化知识培训， 提升档案人员规范管理的意识， 增强医保档案管理规范化行为。

总之，在“互联网+”信息化时代，医院医保档案的规范化管理受到越来越多的关注，也出现了一些突出问题和弊端。医疗保险密切关系到每一位参保人员的切身利益， 医保档案工作作为医保工作的重要组成部分， 应从规范化意识、规范化保障和规范化业务素能等方面积极发力， 积极推进医保档案管理规范化进程， 做好新时期医保档案管理工作， 适应新时代发展的新要求， 积极推动医保事业可持续快速发展。