肿瘤内科临床实习教学体会

（南通大学附属肿瘤医院，江苏 南通，226000）

近年来随着对肿瘤研究的逐渐深入，肿瘤学作为一门独立的学科，我国目前大多数医学院校的临床专业均未设置肿瘤学专业课程，各类肿瘤学知识分散于各临床学科中，内容不够系统和全面。南通大学医学院自2011年始开展了肿瘤学专业附属肿瘤医院，南通大学的附属肿瘤医院是本校肿瘤学专业学生的临床实习教学医院。相应地开展了肿瘤学临床实习工作，对于学生扩展临床理论与实践知识面、提高综合医疗素质起到了很好的作用。本文就近一年来，开展肿瘤内科学临床实习教学的一些体会做一介绍:

1 临床实习前的准备

1.1 教师的准备

事先将实习进度安排印发给同学，要求他们预习相关疾病的临床表现、主要诊断方法、诊断鉴别、诊断依据和治疗原则。每周安排1-2次各专科教师进行不同的专题讲座、疑难病历讨论，讲座老师要准备好多媒体教学资源，灵活采用多种行之有效的教学方式，充分调动学生主观能动性。教案要切合实际，设计出的教学方式及分配的时间要适用，讲座后要求同学完成讲座笔记及心得体会交流。有计划的带领同学进行相关操作的学习，实习操作前要预先对相关病人做好耐心的思想工作，主动体贴关怀病人，得到病人的理解，获取病人对实习教学的支持和配合。此外，对学生可能提出的问题及实习中可能出现的突发事件等，要做到心中有数。

1.2 帮助学生做好准备工作

思想准备：“凡事预则立，不预则废。”做好充分的思想准备和心理准备，树立搞好实习的信心是圆满完成实习任务的前提。有的同学担心，面对新的环境，及众多的临床科目，在短时间内无法适应。有的同学，担心自己在校有些功课没有学好，在实习中将会遇到困难，其实这些担心也是多余的，因为，实习的目的就是将理论与实践相结合的过程，如果在学校没有学好的功课，通过临床实践，发现问题，再补上这一课，而且，通过临床实践，能够更清楚地了解那些知识重要性，有许多问题，在课堂上觉得很难理解，通过实习，就觉得很好理解。对可能面临的困难要有充分的思想准备。实习中遇到困难是不可避免的，这些困难不仅来自学习方面，而且来自生活方面，以及对环境的适应、与带教及同学关系的处理、医患关系的处理等等。如果实习前把问题和困难考虑充分一些，在实习中一旦遇到这些问题和困难，就不会感到束手无策，甚至影响实习。

知识准备：首先要求学生温习基础医学知识，避免进入临床后出现“书到用时方恨少”的现象，所以要对所学的基础知识做一个回顾。重点的是将诊断学、内外科有机的结合起来复习一遍，梳理课程时，不要还是照着课程学习时那样一个章节、一个章节地挨着读，而是要把重点放在综合归纳上，注重知识点的前后贯通和融合。而且，熟练程度要达到这样的水平：关上书本，随便提及某一常见的疾病，要能够说出其相关的概念、基本的病因、症状体征，诊断要点、鉴别诊断和治疗要点等。其次，告知学生必要的医疗常识，使其具备起码的无菌观念，尽快熟悉电脑系统，尽快熟悉处方、检查申请、结果查询等相关操作，尽快熟悉医院的各种规章制度，包括门诊工作制度、病房工作制度、病历书写规范、处方制度、查访制度等等。另外，还要注意自己的举止行为。进入临床实习，帮助学生做好学生到医生的角色转化。

2 注重培养实习学生的临床思维能力和基本技能的培养

实习带教的重点不是进行基础知识的传授，而是临床思维的启迪。正确的临床思维才能做出正确的临床诊断和治疗。如何在大量临床资料中抓住主要矛盾，尽快做出诊断，主要靠正确的临床思维，这在肿瘤学这个临床交叉学科中显得尤为突出[1]。在肿瘤学实习在引导学生做好知识准备后，应把重点放在体现肿瘤学自身教学特点上，使学生洞悉各个学科之间的相互关系。比如:一个肠癌患者来院治疗，和学生一起分析患者的诊断及分期，进行内科、外科及放疗科的多学科讨论，什么情况下可行外科手术治疗，与肿瘤外科学知识联系起来； 什么样的患者需要化疗及放疗，可能会出现哪些化疗毒副作用，这与肿瘤内科学以及大内科学的诸多知识就紧密结合起来了。通过这样的训练，学生往往会觉得从一个病例可以大有所获。另外在临床教学中还需贯穿“循证医学”[2]的思想。要让医学生学会从多角度、多层次、多方位来分析病情，养成科学的思维习惯，培养医学生独立分析问题和处理问题的能力。重视“方法”的学习，带教老师要重视“方法”的学习，掌握了认识疾病的方法，就可以发现更多的疾病，从而认识和掌握更多的疾病。使用正确的方法将给学习带来极大的效益。

具体患者负责制是培养学生临床思维能力的途径之一。查房时，学生对其负责的患者向上级医生进行病史、体格检查汇报，根据已掌握的基础知识，帮助他们由表及里分析病情，从而更好的把课本知识同实际病例结合起来。同时引导学生注意患者的实验室及影像学检查等检测结果，以及患者的病情变化、化疗副作用等机体实际情况，让学生对肿瘤内科学的临床实际更为印象深刻。同时，还尽可能结合目前肿瘤学快速发展的特点，注重学科研究前沿，从肿瘤学自身角度形成一个完整的学科概念，使学生在床边教学中结合临床实际和学科发展初步形成完善的肿瘤学知识体系。

沟通能力的训练，医患沟通[3]是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，医患沟通能使医患双方充分、有效地表达对医疗活动的理解。医疗机构中必须履行的各种知情同意书、特殊检查、特殊用药同意书、输血同意书、麻醉、术前谈话记录、病危通知书等，这方面能力的培养，一方面能使患方行使自己的知情权、选择权，另一方面也使医护人员的医疗行为得到有效保护，保证了医疗安全。这是实习生今后从医过程中重要的技能之一。

慎独能力[4]的培养，所谓慎独，就是在独处活动、无人监督的时候，仍然能坚持自己的道德信念，自觉地按照一定的道德准则去做的行为。医学生则应做到：医务人员在任何情况下，都应忠于患者的健康利益，不做有损于患者的事，具有高度的自觉性、一贯性、坚定性，所作所为经得起考验。带教教师应该正确引导医学生从刚接触临床开始，所有的操作都必须严格按照医疗规程进行，一切服务都以患者为中心。久而久之，严谨的态度、正规的操作就变成了医学生的一种行为习惯，使医学生在以后的工作中不自觉地能按照规章制度完成操作。

3 医德素质培养，言传身教，培养良好的医德医风

实习是医学生与病人初始接触的阶段，带教老师必须掌握好这个有利时机，以身作则，言传身教。肿瘤内科与其他内科不同之处在于患者为恶性肿瘤病人，不少是濒临死亡的终末期病人，这些临终的病人情感脆弱、情绪不稳、悲观压抑、绝望易怒。作为带教老师，首先要加强自身医德修养，在临床上对病人做到认真关心体贴，示教病史采集时和蔼热情，体格检查时手法轻柔等。在见习带教中掺入一些人文关怀教育，培养学生的爱心和责任心，使学生明白，成为一名合格的医师，除了应具备精湛的医术之外，还需具备良好的人文关怀精神和高尚的医德[5]。

总之，肿瘤内科学是一门涉及面广和整体性强的学科，在临床实习教学中必须大力培养实习生扎实的医学基本知识和基本技能，注重从多方面培养实习学生的临床思维能力和基本技能，注意学生医德素质培养。通过肿瘤内科临床实习教学，最终应使学生掌握肿瘤内科常见病的临床诊治技能，提高对肿瘤内科疾病的认识能力，为日后医疗工作打下良好基础。