不同临床特征患者腹腔镜与开腹胃癌根治术的淋巴结清扫效果及其术后复发转移的对比研究

刘月生，曾海锋，黄炎华，聂冰

（广东省肇庆市第一人民医院普外科，广东肇庆 526000）

一项全国性的调查显示，胃癌是我国发病率和死亡率均处于前三位的恶性肿瘤［1］。与国外对比，我国胃癌的发病率和死亡率也处于较高水平［2］。根治性手术是治疗胃癌最有效的措施，且随着微创手术的发展，腹腔镜手术逐渐受到认可而得到广泛的开展。淋巴结清扫效果是评价恶性肿瘤根治性手术效果的重要指标，淋巴结清扫数目与患者术后预后密切相关，且淋巴结清扫效果对不同部位胃癌患者的影响存在一定的差异［3－4］。目前有关腹腔镜胃癌根治术对淋巴结的清扫效果是否能与开腹手术相当以及两种手术对不同临床特征患者淋巴结清扫效果是否存在差异的研究较少。本研究对比了不同临床特征患者腹腔镜与开腹胃癌根治术的淋巴结清扫效果及其术后的复发转移情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年1 月至2017 年1 月收治的173 例胃癌患者为研究对象。纳入标准：经胃镜及病理诊断确诊胃癌；同意接受胃癌根治术治疗。排除标准：存在手术禁忌证者；不能耐受手术或者拒绝手术治疗者；发现远处转移者；不配合随访者。将接受腹腔镜胃癌根治术的88 例患者设为观察组，接受开腹手术的85 例患者设为对照组。观察组患者中，男57 例，女31 例，年龄38～67 岁，平均年龄（58.48±5.15） 岁，肿瘤直径平均（4.41±2.09） cm；肿瘤位置：胃底14 例，胃体28 例，胃窦46 例；肿瘤分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期24 例，Ⅲa 期48 例，Ⅲb 期4 例；远端胃大部切除术联合D2 淋巴结清扫术47 例，全胃切除术联合D2 淋巴结清扫术41 例。对照组患者中，男55 例，女30 例，年龄38～69 岁，平均年龄（59.14±4.91） 岁，肿瘤直径平均（4.48±2.15）cm；肿瘤位置：胃底13 例，胃体27 例，胃窦45例；肿瘤分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期23 例，Ⅲa 期47例，Ⅲb 期4 例；远端胃大部切除术联合D2 淋巴结清扫术44 例，全胃切除术联合D2 淋巴结清扫术41 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方案 手术采用气管插管全身麻醉，腹腔镜手术以脐下（观察孔）、左侧腋前线肋缘（主操作孔）、右侧腋前线肋缘（牵引孔） 分别做长约10 mm、10 mm、5 mm 的切口并置入相应的Trocar。全胃切除术联合D2 淋巴结清扫术：离断胃结肠韧带，游离、结扎胃网膜左血管，清扫胃网膜左血管淋巴结。离断脾胃韧带，清扫胃短血管和脾门淋巴结。贲门左侧显露后清扫贲门左淋巴结。暴露胰下缘和肠系膜上静脉，清扫肠系膜上静脉淋巴结。游离、结扎胃网膜右血管，清扫幽门下、胃网膜右血管淋巴结。暴露肝总动脉，清扫肝总动脉淋巴结。游离、结扎胃右血管，清扫幽门上淋巴结。游离脾动脉，清扫脾动脉淋巴结。游离、结扎胃左血管，清扫胃左动脉、腹腔干淋巴结。切开小网膜，清扫贲门右、胃小弯淋巴结。切开肝十二指肠韧带前叶，清扫肝动脉淋巴结。淋巴结清扫完毕后，距肿瘤上缘2 cm 处离断食管，切除标本经上腹部切口取出，吻合食管空肠以重建消化道。远端胃大部切除术联合D2 淋巴结清扫术：淋巴结清扫过程与上述相同，离断远端胃切除肿瘤后，标本经上腹部切口取出，吻合胃空肠进行消化道重建。开腹手术以脐上腹部正中为手术切口。淋巴结清扫范围及方式与腹腔镜手术相同。2 组患者手术均由同一组经验丰富手术医师完成。术后均定期复查胃镜、肿瘤标志物、胸腹部CT 等了解术后恢复及肿瘤复发转移的情况。

1.3 观察指标 2 组患者的手术情况（手术时间、术中出血量、术口长度及住院天数）；2 组患者不同临床特征的淋巴结清扫情况；2 组患者术后随访12、24 个月肿瘤复发转移情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（） 表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术情况比较 观察组患者的手术时间显著长于对照组，术中出血量、术口长度、住院天数显著短于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2 组患者手术情况的对比（）

表1 2 组患者手术情况的对比（）

2.2 不同肿瘤特征分层比较 将2 组患者按肿瘤特征分层再进行淋巴结清扫数目的比较，观察组患者共完成淋巴结清扫2 300 枚，每例患者淋巴结清扫数目16～43 枚，平均（25.79±5.53） 枚；对照组患者共完成淋巴结清扫2 159 枚，每例患者淋巴结清扫数目15～45 枚，平均 （26.39±5.97）枚，2 组患者淋巴结清扫总数目的比较，差异无统计学意义（t＝0.686，P＝0.494）。不同临床特征2 组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同临床特征2 组患者淋巴结清扫数目的比较（）

表2 不同临床特征2 组患者淋巴结清扫数目的比较（）

随访24 个月内，观察组肿瘤复发转移率5.68% （5／88），对照组为7.06% （6／85），差异无统计学意义（χ2＝0.004，P＝0.953）。

3 讨论

胃癌是我国发病率仅次于肺癌的恶性肿瘤。随着人们健康意识的增强，诊断水平的提高，越来越多患者在肿瘤早期获得确诊，并接受根治性手术治疗［5］。腹腔镜手术技术的发展和经验的积累，不断拓宽手术的适应证，使腹腔镜胃癌根治术得到广泛的开展。胃癌根治术在清扫淋巴结的过程中，需要涉及较多重要动静脉血管，必须防止严重出血的发生，腹腔镜下彻底清扫淋巴结的难度较大。淋巴结清扫效果直接影响胃癌患者术后的肿瘤复发和生存时间［6－7］，因此，必须全面评估腹腔镜胃癌根治术的淋巴结清扫效果，为该术式的临床应用提供理论支持。

腹腔镜手术除了可显著减少患者的手术创伤，缩短患者的术后康复时间外，由于术中可对局部结构进行放大处理，有效拓宽了手术视野，有利于更加精细地处理局部解剖结构和切除病灶组织，有利于提高手术治疗效果［8］。在本研究中，观察组的术中出血量、术口长度和术后住院天数均显著少于对照组，这与以往的研究结果［9－10］基本一致。观察组的手术时间长于对照组，这可能与腹腔镜手术气腹的建立、各种操作器材的置入以及取出切除组织花费的时间较多等因素有关。

彻底切除肿瘤病灶和已有转移的淋巴结是手术根治肿瘤、降低术后复发转移风险的关键［11］。在本研究中，2 组患者清扫淋巴结数目的比较，差异无统计学意义；同时，2 组患者不同手术方式、肿瘤直径、淋巴结区域、胃壁侵犯深度和肿瘤分化程度患者的淋巴结清扫效果比较，差异无统计学意义。这说明腹腔镜胃癌根治术不仅在总体的淋巴结清扫数目上与开腹胃癌根治术相当，对于不同临床特征的患者，两种手术方式的淋巴结清扫效果也相似，这与其他研究结果［12－13］一致。本研究进一步细化不同临床特征患者在两种手术方式治疗中同样可以获得相似的淋巴结清扫效果，这说明在相似的临床病理特征下，腹腔镜胃癌根治术与开腹手术可获得相似的肿瘤根治效果。值得注意的是，淋巴结清扫的范围和数目不同，可导致淋巴结转移数目、淋巴结分期的评估产生偏倚，进而可能影响研究统计中对患者预后评估的准确性。本研究的随访结果显示，2 组患者术后24 个月的肿瘤复发转移率比较，差异均无统计学意义，这也进一步说明两种手术方式对肿瘤组织、淋巴结清扫效果相当，均可以显著降低术后肿瘤转移复发的风险。这与其他研究结果［14－15］一致。

综上所述，在相似的临床病理特征条件下，腹腔镜胃癌根治术的淋巴结清扫效果、肿瘤转移复发率均与开腹手术相当，但腹腔镜手术可显著减少患者的手术创伤，有利于患者的术后康复。