马浩亮从痰瘀论治代谢综合征经验探析

董朝侠 田强 陆占伏 汪燕燕 马浩亮（通讯作者）

（宁夏医科大学附属银川市中医医院 宁夏 银川 750001）

马浩亮为第二批、第六批全国名老中医，潜心《脾胃论》临床应用与研究五十载，倡导“脾肾同治”和“痰浊瘀血相关论”，结合现代药理研究诊治中医内科疾病，尤其是代谢综合征、高血压、冠心病、糖尿病等内分泌及心血管疾病积累了丰富的临床治疗经验，运用中西医两种思路探索、诊治疾病。

代谢综合征（Metabolic Syndrome,MS）是一组以肥胖、血脂异常[高TG 血症和(或)低HDL-C 血症]、高血糖(糖尿病或糖调节受损)以及高血压等聚集发病、严重影响机体健康的临床症候群[1]，随着经济的发展的人民生活方式发生明显的变化,使得MS 的发病率显著升高，并且呈年轻化的趋势。近年来患病率已显著升高至15.22%[2]，目前认为生活方式的调整和减重是治疗MS 的重点,生活方式上的干预包括合理的膳食、适度的运动、戒烟、限酒等可使得体重减轻和降低血糖、血脂。然而,长期坚持调整生活方式往往会遭遇失败和挫折,需要合并使用药物取得更满意的疗效,目前西医并无有循证医学证据的药物治疗MS。故目前从中医学的角度探讨治疗本病显得尤为重要。

1.病因病机

中医学对MS 认识尚不统一,本病无相应的中医病名,根据临床症状,可将其归为“消渴”“眩晕” “脾瘅”“胸痹”等范畴。《素问·奇病论》这样论述：“……岐伯曰：此五气之溢也,名为脾瘅……此肥美之所发,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。” 从病机和临床表现来看,“脾瘅”与代谢综合征极为相似。马老师认为，平素若过食肥甘,损伤于脾,脾胃虚弱,肾气不足，水液代谢失常，湿浊内盛,日久瘀血内生,痰瘀互阻,发为本病。故关于MS 的病因病机可概括为：脾肾两虚是内因,饮食失调、运动过少等是外因；肝失疏泄是重要环节；其病变脏腑涉及脾、肾、肝、三焦，诸脏尤以“脾虚”最为重要。其病性为本虚标实,以脏腑虚损为本,痰瘀浊毒为标,最终可导致“眩晕”“胸痹” “消渴”“中风”等病证的发生。故中医学对MS 的各致病因素多认为“痰瘀”在MS 发病过程中起到关键作用。

结合中医理论及临床，马浩亮认为，由于多种病理因素之间的相互影响,阻滞经络,导致痰浊、瘀血等病理产物的产生而发为本病。病位在肝、脾、肾、三焦等脏腑,而“瘀”贯穿疾病始终。曹拥军等[3]认为MS 的病机以痰湿(痰热) 、血瘀、火热为标,脾虚、气阴虚为本,病位在脾。肖铁刚等[4]认为“痰浊”是本病的关键病理环节。痰湿及瘀血既是MS 的病理产物,又是其致病因素,阻碍气血津液及脏腑经络的运行,导致脏腑气血阴阳虚损而成虚实夹杂。朴春丽认为MS 的核心病机是痰浊中阻,中焦气机升降失常,致水液代谢受阻是痰、湿、瘀、浊等病理产物内生的关键[5]。故痰瘀互结是MS 的病机关键,痰瘀贯穿于此病发生发展的各个阶段,同时也是MS 各症候群的重要病理因素。故临床治疗注重从痰瘀论治,从而疗效显著[6]。

2.马浩亮倡导的“健脾化痰祛瘀法”治疗MS

中医有“津血同源”之说，而痰瘀是脾虚失运、津血失于正常输布所形成的病理产物。故马浩亮结合中医基本理论、MS发生的病因病机、临床实际，以“痰浊瘀血相关论”作为指导，在中医辨证治疗MS 的过程中讲究健脾理气，化痰祛瘀。结合中草药的现代药理研究发挥中医药治疗MS 的优势，在临床治疗中常用自拟“龙水降压汤（丸）”辨证加减治疗MS，临床疗效显著，具体药物组成为：龙胆草、夏枯草、水蛭粉（冲服）、 陈皮、清半夏、炒白术、砂仁、茯苓、猪苓、车前子 黄柏、黄芩、川芎、红花、怀牛膝、天麻。龙胆草性寒、味苦，其具清热燥湿，保肝利胆，和胃作用，现代药理研究其含有龙胆酊和龙胆碱有降压的作用，龙胆草亦有明显的利尿之用。夏枯草，现代药理研究其含有三萜类化合物,多糖类化合物,黄酮类化合物,甾体类化合物与有机酸类化合物等成分，具有降血糖,降血压,调节免疫系统,抗炎抗菌等药理作用。陈皮理气调中、燥湿化痰，所含橙皮苷有降低胆固醇、抑制消化道溃疡的作用。清半夏具有燥湿化痰和胃消痞等作用。炒白术健脾益气、燥湿利水，可促进对胃肠运动。黄芩、黄柏燥湿清热，泻火解毒，可通过调节血脂,降血压,降血糖,从而治疗和改善动脉粥状硬化起到治疗M S 的作用。水蛭粉活血祛瘀，活化纤溶系统促进已形成血栓溶解，川芎、红花能改善MS 患者的体内凝血纤溶系统及细胞内皮分泌功能,降低血小板的活化状态,对MS 患者的心脑血管疾病起到治疗作用。茯苓、猪苓、车前子以其健脾利水之功以杜绝生痰之源。怀牛膝活血祛瘀，天麻含有天麻素，具有镇静、降压,抗血小板聚集,增加脑血流量,改善椎基底动脉、保护神经细胞,促进心肌细胞能量代谢的功能。综观全方，在治疗MS 方面充分体现了健脾、化痰、祛瘀思想的合理运用，并结合床实际中还注重随证灵活加减，一般中药汤剂水煎服，每日1 剂，分3 次温服，同时结合合理膳食结构的调整、适量运动以控制体重、戒烟限酒、心态平衡，使患者持之以恒，使得血压、血脂、血糖、体重等得到显著改善，各指标有所恢复时，用上方加水蛭量做成水丸以巩固疗效，后期随访及复查各项指标有效达标，临床研究显示,应用祛痰化瘀方法治疗MS 疗效显著。莫国裕等[7]应用祛瘀泄浊散治疗老年M S 患者,结果显示能明显降低患者血压、血糖、血脂、血尿酸等指标。

3.病案举例

患者王某，男48 岁，就诊日期：2018 年12 月23 日。主诉：乏力、头晕不适2 年，加重2d。现病史：近2 年每因饮食不节常感头晕、神疲乏力，近2 日头晕、乏力不适症状明显加重，伴胸闷气短，无明显胸痛症状，大便溏薄已10 余年，无大便前后里急后重感，但有排便不爽感，日行2 次，尿频，尿色黄，夜间口渴明显。既往史：高血压2 年，血压波动于150 ～160/90 ～100mmHg，口服降压药物“北京降压O 号”，未规律监测血压。半年前体检血脂正常，伴有脂肪肝，否认糖尿病史，父母均有高血压。体格检查：T：36.4℃，P：86 次/min，R 18 次/min，BP：150/80mmHg，腰围：105cm,身高：168cm,体重78kg，体重指数：27.6kg/m2，舌苔黄厚腻，边有齿痕，舌下脉络迂宽，脉弦滑。辅助检查：心电图正常；血脂：甘油三酯2.23mmol/L；上腹部彩超：脂肪肝；2018 年12 月24 日空腹血糖6.6mmol/L，空腹胰岛素：4.83μU/ml；餐后2h 血糖：8.5mmol/L,餐后2h 胰岛素：52.13μU/ml,碳14 呼气试验：阴性。

西医诊断：代谢综合征。中医诊断：眩晕（痰瘀互结）。

治则治法：祛湿清热、活血化瘀。

治疗方案：控制体重，日行1 万步，监测血压、心率、血脂、血清胰岛素、血糖水平。

处方用药：龙胆草12g、夏枯草15g、水蛭粉4g（冲服）、陈皮10g、清半夏9g、炒白术15g、砂仁6g 后下、茯苓15g、猪苓15g、车前子15g 包煎 黄柏10g、黄芩10g、川芎10g、红花10g、怀牛膝15g、天麻10g 。中药5 剂,每日1 剂,分3 次水煎服。西医治疗：调整降压方案：苯磺酸氨氯地平5mg qd 晨起6 时30 分前服用，并做好血压、心率记录。

二诊：治疗5d 后，患者复诊诉头晕、胸闷症状明显好转，仍乏力，大便溏薄，每日1 ～2 次，舌苔黄厚腻，边齿痕，舌下脉络迂宽改善。自我监测P：130 ～142/80 ～85mmHg，心率78 ～85 次/分。嘱患者继续监测血压、心率，降压方案不变。中药上方加广藿香12g 佩兰12g，白豆蔻10g 后下，鸡内金15g 焦三仙各15g。中药5 剂,每日1 剂,分3 次水煎服。

三诊：治疗5 天后，患者复诊，无明显头晕、胸闷不适，乏力缓解，大便减为每日1 次，仍不成形，口干，舌苔稍黄，厚腻减轻，边齿痕，舌下脉络正常，脉弦。自我监测P：130 ～132/75 ～81mmH g，心率70 ～79 次/min。告知患者血压正常后仍要监测血压2 ～3 次/周，以便发现异常情况以便调整用药，继续服用降压药物不能随意停药减量。嘱患者继续监测血压、心率，降压方案不变。中药上方加乌梅6g 石斛15g。中药7 剂,每日1 剂,分3 次水煎服。

四诊：1 周后复诊，患者无明显头晕、胸闷不适，乏力明显好转，大便日行1 次，基本成形，口干改善，舌苔稍黄，厚腻明显减轻，边齿痕，舌下脉络正常，脉弦。自测血压波动于130/80mmHg，心率75 次/min 左右。患者病情稳定，以上方加水蛭粉剂量至15g 与其余药物共研粉末制水丸，每次5g 日3 次分温服。嘱监测血压、心率，按时服药，不适随诊。

治疗结果：患者3 月后复诊，头晕、胸闷、乏力缓解，大便成形，每日行1 次，口干改善，舌苔稍黄，厚腻明显减轻，边齿痕，舌下脉络正常。自测血压波动于130/80mmHg 左右，心率75 次/min 左右。体重减轻4kg,复查血脂、血清胰岛素、血糖正常，患者病情稳定。

按：此患者青年男性，平素饮食不节，晚餐过迟，中伤脾胃，脾气亏损，不能运化水湿，湿邪内生，中焦气机升降失调，痰浊瘀血内生，证属虚实夹杂。《血证论》：“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以为渴,名曰血渴,瘀去则不渴矣。”中医学理论认为血液流行于脉中，气血之调畅是人体健康的标志，而痰浊中阻，滞于脉道，瘀血而生，痰瘀互结，阻滞脉道，致脏腑失之所养，则是引起高血压等多个脏腑功能受损的主要病机。此例患者通过从生活方面饮食、运动干预、规律监测血压、心率，马浩亮拟中药从痰瘀论治 MS，临床疗效满意。

近年来，MS 已成为世界医学研究的热点，目前现代医学治疗M S 主要针对其各相关疾病分别治疗。古人云“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，中医学与西医学一样，都强调预防的重要性，中医对MS 的防治理念就是“治未病-未病先防、既病防变、预后防复”。马浩亮在整体观和辨证论治的治疗原则指导下发挥了中医药独特的优势，在充分认识MS 发病机制的基础上，结合现代药理研究，拟方龙水降压汤（汤）丸加减，运用“健脾化痰祛瘀法”从痰瘀论治MS 取得了显著疗效，对减少或延缓MS 及相关的心脑血管疾病的发生具有重要的临床价值和社会意义。