一例腹茧症患者术后并发肠瘘的护理

何明霞，张朝柱，王 静，潘先柱，敖建萍

（1.中国人民解放军陆军第九五一医院 普外科，新疆 库尔勒 841000；2.中国人民解放军陆军第九五一医院 消化内科,新疆库尔勒841000; 3.中国人民解放军陆军第九五一医院 神经科,新疆 库尔勒 841000）

腹茧症(Abdominal Cocoon)是一种罕见的腹部疾病，该病的特点为全部或部分小肠被一层致密、灰白色、质韧、硬厚的纤维膜所包裹。临床表现以肠梗阻为主，无特异性，不易作出明确诊断，手术是该病唯一有效的治疗方法，在国内较为罕见[1]。腹茧症术后并发症有出血、肠粘连、肠梗阻、肠坏死、肠瘘等，肠瘘是腹茧症术后较为严重的并发症，常因出现严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱，营养不良，感染和多器官衰竭，危及患者生命。本例患者为腹茧症术后12天并发肠瘘，根据该患者并发肠瘘的特点，对患者实施个体化的治疗和护理，使患者肠瘘闭合，术后92天治愈出院，现将手术后护理介绍如下。

1 临床资料

患者，男，48岁，2015年10月饮酒后胃穿孔，在他院行胃穿孔修补术，术后一周出现腹胀、腹痛、肛门停止排气排便，给予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗好转出院，出院后两度出现上述症状，且症状逐渐加重，经保守治疗均好转。为求进一步诊治，于2016年3月13日因“胃穿孔术后反复腹胀、肛门排气排便减少半年”来我院就诊。入院时查体：腹部平坦，上腹部正中可见一长约12 cm陈旧手术瘢痕，愈合好。全腹无压痛及反跳痛，未触及明显包块。肠鸣音稍弱，2次/分。腹部平片显示，部分肠管积气，下腹部可见气液平。BMI16.22 kg/m2，NRS评分4分。完善各项手术前准备工作，该患者于3月26日10:00时在全麻插管下行剖腹探查术，术中见全小肠外被覆一层纤维膜样组织，厚度2～10 mm不等，与横结肠、升结肠及降结肠粘连，小肠至结肠禁锢于被膜内，行肠粘连松解、部分肠管切除、阑尾切除、小肠内排列术。手术顺利，于17:40时安全返回病房，术后给予抗感染、止血、止痛、营养支持、抑酸等治疗。术后第12天引流口周围皮肤出现红肿、压痛，腹腔引流管及引流管口引流出黄绿色肠液样液体，窦道造影检查提示肠瘘，立即给予更换引流管，改双套管行持续冲洗和负压吸引，术后第24天胃肠功能恢复后，结合肠内营养，并进行功能锻炼。术后第89天窦道闭合，拔除双套管，术后第92天患者治愈出院。术后随访6个月，未出现腹痛、腹胀等不适。

2 术后护理

2.1 术后并发症的观察和预防

2.1.1 出血

术后及时巡视病房，密切观察生命体征、神志、皮肤黏膜颜色和温湿度及有无呕血、便血等；认真观察伤口敷料有无渗出及引流液性状和量，保持引流管通畅[2]并准确记录，检查血常规。

2.1.2 肠粘连、肠梗阻

腹茧症病人由于小肠被禁锢，导致肠蠕动功能消失，加上手术行小肠排列固定，肠蠕动恢复慢，易并发肠粘连和肠梗阻[3]。因此在术后观察患者腹部体征和早期下床活动对肠功能的恢复尤为重要，术后麻醉完全清醒后，协助其翻身，更换体位，活动四肢，术后第3天下床在床旁走动。该患者胃肠功能恢复慢，第24天排气，听诊肠鸣音为4次/分。

2.1.3 肠瘘

术后严密监测创口引流液的颜色和量，肠瘘一般好发于术后2～4 d[4]，该患者术后11天前引流液均正常，护理组未放松对创口引流液的观察。术后12天发现引流液为黄绿色，量逐渐增大，立即行窦道造影证实肠瘘。肠瘘后大量肠液漏出，保持引流口持续有效的负压引流，及时迅速清除含有致病菌和具有强腐蚀性的肠道液体，是小肠瘘治疗的关键[5]。因此，发现肠瘘当天立即将普通引流管更换为双套管，给予持续冲洗和负压吸引，以减轻肠瘘对机体的损害。

2.2 肠瘘的护理

2.2.1 腹腔双套管的护理

2.2.1.1 腹腔双套管冲洗与引流

肠瘘采取双套管持续负压吸引，我们采用交叉螺旋法将双套管固定于腹壁，引流管长度以翻身活动为限，理顺并固定好引流管道，防止引流管折曲、脱落，更换体位时随时调整滴水管和腹腔双套管的位置，保证持续有效吸引。滴水管用生理盐水冲洗，每日的冲洗液总量为5000 mL，冲洗速度维持在40～60 滴/分，负压为15 kpa，根据引流物的颜色和性状调整冲洗液的滴速。过快则输注的液体来不及被吸出，积聚在腹腔内增加感染的机会，过慢会造成干吸而导致出血和引流不畅[6]。术后第33天腹腔双套管置管处有液体返出,分析原因与冲洗速度过快、负压过小、导管堵塞有关，将冲洗速度由60 滴/分调至40 滴/分，负压调至20 kpa，并将双套管的内管取出用无菌纱布包住挤出堵塞物，处理后冲洗正常。术后第50天冲洗液量少、颜色浑浊，分析原因与大便干燥导致便秘、冲洗速度过慢有关，将冲洗速度由40 滴/分调至60 滴/分，口服麻仁丸，并用复方灌肠液1000 mL不保留灌肠，次晨患者排出稀便，冲洗液颜色转清。每天记录引流液的量和性质，维持液体平衡。责任护士每2 h听腹腔引腔引流管的抽吸声，同时挤压腹腔引流管。术后第89天引流液颜色逐渐转清，行造影检查提示肠瘘自愈，予以拔管。

2.2.1.2 引流口皮肤护理

引流口皮肤受到肠液的侵蚀，易引起糜烂、疼痛或感染，甚至坏死。因此，保护引流口皮肤是肠瘘护理的重要环节。术后我们每日用0.9%氯化钠溶液清洗、消毒引流口皮肤，患者引流口皮肤清洁、干燥无红肿。在术后第12天出现周围皮肤红肿、压痛，造影确诊为肠瘘后，清洗消毒此处皮肤后，用无菌棉签蘸取20%人血白蛋白注射液均匀地涂抹，待干，再涂抹一次，每日3次[7]；同时用红外线灯照射，调节适宜光照强度，距离照射部位50 cm，每日3次，每次30 min，使引流口皮肤干燥，然后涂抹复方氧化锌软膏保护局部皮肤[8]，再用无菌纱布覆盖，每日换药4次。10天后引流口皮肤明显好转。

2.2.2 营养支持护理

该患者本身体质弱，加上手术创伤及瘘口消化液的大量丢失，早期胃肠功能未恢复，积极有效的营养支持可改善患者的营养状况，增强机体免疫力，从而提高瘘口的愈合。术后第1天开始，使用全肠外营养+生长抑素治疗，3 L袋营养液现配现用，用输液泵通过PICC 24 h匀速输入，可减少胃肠液分泌及肠外瘘的漏出量，有利于肠粘膜修复，保护肠屏障功能[9]。同时注射泵持续输入胰岛素，给予快速血糖仪测血糖1次/h，根据血糖水平调节胰岛素用量，严格控制血糖在4.4～10.0 mmol／L。在术后第10天每天摄入液体量由3500 mL减为3000 mL，第20天改为2500 mL，第24天胃肠功能恢复后，我们改为肠外加肠内联合治疗，在输注肠内营养时遵循“从少到多、由慢到快、循序渐进”的原则，24 h均匀缓慢输注[10]，以减轻肠道不适；其次营养液加温，我科采取加热器在输注管近端加温，将温度控制在38～40℃，以略高于体温为宜[11]，防止烫伤。术后第24天开始鼻饲NS300 mL+维沃80.4 g，速度为25 mL/h，患者无恶心、呕吐和腹胀腹痛；第27天增加到500 mL，速度为50 mL/h，第31天时患者出现上腹胀痛、便秘，考虑为肠内营养不耐受，暂停肠内营养，促进胃排空、调整肠内营养方案等治疗，给予腹部热敷和按摩、艾灸足三里[12]，加强功能锻炼，口服乳果糖缓泻。对症处理后患者腹胀减轻，可自行排出稀便，继续行肠内营养。在此期间，我们每4 h用温开水30 mL脉冲式冲洗导管，有效的防止堵管；每24 h更换输注管道；每天测量腹围并观察有无腹痛、腹泻，每2 h听诊肠鸣音，观察营养液吸收情况。术后第34天，更换肠内营养液为百普力500 mL，速度为50 mL/h，术后第39天加量至1000 mL，速度为75 mL/h；术后第43天加量至1500 mL，速度为100 mL/h，可耐受，此时停止肠外营养；术后第54天，给予能全力1500 mL，术后60天后给予安素800 g口服。患者在后续肠内营养过程中反复出现腹胀，均经对症处理后好转。出院时患者BMI18.5 kg/m2。

2.2.3 术后的功能锻炼

患者早期进行适度活动，对肠蠕动恢复有促进作用，但活动过频、幅度过大或快速变换体位，有肠襻曲度加大或扭转的危险[13]，我们采用循序渐进活动法，取得了较好的效果。术后第1天：直腿抬高及足背伸跖屈锻炼，20～30 min为1次，3～4次/天,以后逐渐增加次数；术后第2天：下肢外展、内收，髋、膝、踝关节屈伸，双上肢上举、外展、旋转；术后第3天指导患者在床上做抬臀运动，由每组5次，3组/天，逐渐增加至每组20次, 5组/天，同时床上自主活动各关节，并在床旁走动数步；术后第12天至第50天患者由于并发肠瘘持续冲洗，此期患者制动，由护士协助患者下床活动，按照床上坐位→床旁坐位→床旁站立→床周行走→病室内行走的顺序进行[14]，时间由短到长。锻炼前先检查患者引流口，再分离负压吸引接引流袋，腹部用大纱垫和腹带包扎保护引流口，由开始锻炼10 min/次/天，增加到30 min/3次/天；术后第60天患者可独自下床活动，每天1次平地行走200米左右，并开始5个阶梯的爬楼梯训练，经过锻炼后患者可在家属协助下爬楼梯，每日早晚各1次，每次13个阶梯。

2.2.4 出院指导

患者出院后再发肠梗阻是腹茧症治疗的难点[15]，因此做好出院指导，使其养成良好的饮食习惯尤为重要。嘱患者多食纤维素含量高的食物，多食蔬菜、水果，多饮水，严禁暴饮暴食，避免进食辛辣、生、冷、硬等食物和饮刺激性的饮料；同时教会患者腹部按摩的方法，促进肠蠕动，注意休息，保持大便通畅；半年内避免剧烈活动，可参加一些适宜的体能锻炼，如散步、打太极拳等。病情复发时及时到医院就诊。

3 结果

本病例发生肠瘘后，通过有效引流、肠内外营养方式的调整、机体活动、生长抑素的应用，在护理环节上加强引流液的观察、引流营养护理、创口周围皮肤护理等，并进行功能锻炼，使患者肠瘘闭合，术后92天治愈出院。

4 讨论

肠瘘是腹茧症术后严重的并发症，一般发生于术后2～4天，本例患者发生于术后第12天，术后引流管拔除前对引流液颜色和量的观察，仍然是术后护理的重要内容。一旦出现肠瘘，肠液的有效引流、肠内外营养方式的调整、机体活动、生长抑素的应用，是促进肠瘘愈合的重要方式；引流口皮肤护理是预防、减轻或治愈肠液对皮肤损伤的有效手段。因此，引流液的观察、引流护理、营养护理、机体活动、创口周围皮肤护理是腹茧症术后并发肠瘘后最重要的护理环节，并需要针对个体状况加以调节，适应病情变化的需要，以获得良好的护理效果。