早期发现 阻止“隐形杀手”

文/中日医院肾内科主任医师 张 凌 温州医科大学附属第一医院肾内科主治医师 李 铎 图片提供/站酷海洛

刘先生已经步入中年，在一家金融公司工作，因为工作原因经常需要加班到深夜，也不能按时就餐。几年前发现血压稍微高一点，因平素没有自觉不适，也未服药治疗。近半年来，他每晚总是要小便2 ～3 次，但并未在意。最近，刘先生经常加班到凌晨2 点，所以总是感到头痛，视物模糊，他以为是感冒、睡眠不足造成的，也未重视。一天晚上睡觉时，他感到呼吸困难，需要坐位才能喘气，被120 送到医院的急诊室就诊。测量血压高达210/130mmHg(毫米汞柱)，诊断为恶性高血压、急性肺水肿，血肌酐890μmol/L(微摩尔/升)。请肾内科医生会诊后，给刘先生进行了急诊血液透析治疗，挽救了他的生命。因为尿量减少，血肌酐也已经很高，医生考虑刘先生是恶性高血压肾损害。收住院进一步检查结果显示，他是多年的慢性肾炎没有重视，劳累后快速发展进入了尿毒症期，需要长期规律透析或者换肾治疗。

王老先生今年70 岁了，虽然患有高血压、糖尿病多年，但平时血压、血糖控制得还可以，一直觉得自己的身体状况还不错，晨练的队伍中常常能看到他的身影。一次受凉后，王老先生出现了咳嗽、发烧，体温最高到了39℃，服用退烧药后，很快体温就恢复正常了。不料两周后，王老先生出现了恶心、呕吐、乏力，到医院检查，发现血肌酐异常升高。医生告知王老先生，他出现了急性肾衰竭，住院后通过肾活检病理检查证实，是服用退烧药引起的急性间质性肾炎。

作为肾内科医生，在实际工作中，遇到像上述刘先生和王老先生类似的情况并不在少数。这些患者平时认为自己的身体状况很好，然而一旦出现如头痛、恶心、呕吐等不适症状，来医院就诊时，常常发现已经是肾病晚期或是需要透析治疗的阶段，让我们感到非常遗憾。比如刘先生半年前开始出现夜尿增多可能是肾脏功能异常的表现，如果不检查就会被忽略。肾脏病常常比较隐匿，在早中期，很多患者几乎没有任何症状。因此，我们称慢性肾病为“隐形杀手”，那么如何早期发现肾病，如何尽早阻止这个“隐形杀手”对我们身体的侵害？这不但是医生要重视的问题，也是普通百姓需要知道的健康常识。

重视体检化验，早期发现肾病

2012年，著名医学杂志《柳叶刀》上发表了一项由北京大学第一医院牵头，在全国进行的横断面研究，对我国45 岁以上成年人群进行血液、尿液化验及血压测定和问卷调查。结果发现，慢性肾脏病的患病率高达10.8%，约1.2 亿人。这个结果非常惊人，但同时也表明体检化验的重要性。由于肾脏有强大的代偿功能，所以大部分慢性肾病早中期很少出现水肿等明显的临床表现，而每年进行尿常规、肾功能的常规化验，是发现早中期肾病的最重要线索，这对于青年人和中老年人都同等重要。

糖尿病、高血压患者同样需要每年体检。一旦发现糖尿病，至少每年需要进行一次尿微量白蛋白的检测。高血压患者，特别是高血压病史在10年左右的患者，不仅需要进行尿渗透压检查，还需要进行心脏超声、眼底检查，以便及早发现高血压引起的肾脏损害。

哪些情况需要到肾内科就诊

有些人每年做体检，但是对异常的检查结果并未引起重视，这也是导致慢性肾病被延误诊治的一个重要原因。我们在北京的孙河社区医院进行了一项调查研究，调查近3年健康体检对于肾病知晓、治疗情况的影响。结果发现，虽然体检报告都提示有蛋白尿或者血肌酐增高，要求去肾内科就诊，可46%的人根本没有意识到自己已经是肾病患者了，没有去医院。在54%知晓自己患肾病的人当中，有26%的人知道有问题但是不在乎，并没有看病：只有13%的人进行了治疗，但是实际治疗也不够规范。这个结果非常令人唏嘘。

需要引起重视的体检结果

●血压升高(收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg)。对于青年患者，需要完善检查排除慢性肾病导致的继发性高血压，也需要明确高血压是否导致了慢性肾病的发生；而对于既往没有高血压病史的中老年人，近期突然发生了血压的急剧升高，或者是出现了突发的呼吸困难，需要警惕肾动脉狭窄导致的继发性高血压。

●尿常规结果中显示“尿蛋白阳性”和(或)“红细胞阳性”，即结果后面出现“+”。

●肾功能化验结果显示血肌酐数值超出正常参考值的范围。

出现上述情况均需要及时到肾内科就诊，请专科医生进一步检查判断有无慢性肾病，及慢性肾病的严重程度。

需要引起重视的症状

●感冒、发热后3 天之内出现肉眼血尿，即使血尿很快消失，也需要进行相关检查以明确有无肾炎的发生，因为这可能是亚洲人最常见的一种慢性肾病——IgA 肾病的表现。

●不明原因的尿中泡沫增多，泡沫呈啤酒样，久置不散，这提示有尿蛋白阳性的可能。

●眼睑、足踝部出现水肿，这也提示可能有蛋白尿或者肾功能异常。

●平素能够一觉睡到天亮的人，睡前没有喝水的情况下出现夜尿频多，这也提示肾脏的浓缩功能可能下降，是慢性肾病特别是高血压肾病的一个早期表现。

腰痛是门诊看肾病的常见主诉，但其实不是肾病特征表现，更多的可能是腰肌劳损、骨病或者妇科疾病。

早期慢性肾病诊治中的常见误区

误区一 “肾穿刺有害”

当发现慢性肾脏病后，肾内科医生常建议一部分患者行肾穿刺病理检查明确病理诊断(因为不同病理类型的肾病治疗方案不一致)，以更加有针对性地拟订治疗方案。然而很多患者一听到肾穿刺就拒绝了，这类患者大多数认为本来就已经有肾脏问题，在肾脏上又扎两针，岂不是更加严重了！而事实是，人体的两侧肾脏总共有200 多万个肾单位，穿刺取出来的肾组织大多情况下仅有20 ～30 个肾单位，这点损伤微不足道，且由于肾炎多数是双侧肾脏的病变一致，这样数量的肾单位多数也能反映真实的病变情况。因此，如果医生认为患者的肾病需要病理诊断决定治疗药物，肾穿刺就是必需的。

近几年，随着对肾脏疾病的不断认识，我们发现在中老年肾病患者当中，有一部分是由于血液系统疾病，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等引起的副球蛋白血症相关性肾脏病。这类患者有些是以肾脏疾病为首发表现，继而通过肾穿刺以及血液系统的检查来最后明确诊断的。因此，肾穿刺病理诊断在这类疾病诊断中意义重大。

误区二 “降压药物不能吃，一旦吃上就有依赖性，不能停药了”

这应该是我们在临床中听到高血压患者最常说的一句话了。控制不良生活方式导致的高血压是需要先改变生活方式，如低盐饮食、减体重、保证睡眠等，但肾脏病导致的高血压通常还是需要药物治疗，而且降压药还有治疗肾脏病的作用。药物的确都有一定的副作用，但是其副作用相对于稳定控制血压而言是微不足道的，而且服用降压药物者不能停药并不是因为具有依赖性，而是对多数患者而言，若要将血压降到目标范围就必须服用降压药。相反，不服用降压药物的持续高血压患者，出现肾脏损害、心脑血管并发症的问题更为常见。本文开头提及的刘先生就是这一误区传言的直接受害者。

每年的健康体检是发现早期肾脏病最重要的手段，如果出现异常的尿常规、肾功能结果，必须引起重视，要及时找肾脏专科医生进行诊治。一旦发现慢性肾病，如果医生建议做肾穿刺明确诊断，应积极配合医生的建议。此外，切莫听信传言，一定要遵从医嘱，健康饮食，按时服用降压药物，将血压控制在合理范围之内。