植入心脏支架

欧阳海杰

不是所有的冠心病都需要植入支架，

冠脉病变的狭窄程度和稳定性是决定支架是否植入的最关键因素。

随着人们生活水平的提高，冠心病的发病率也越来越高。据世界卫生组织统计，冠心病是人类尤其是高龄患者致死的最主要原因，目前全世界60岁以上人群的第一位死亡原因为冠心病，同时更为糟糕的是它在中青年人群中发病率及死亡率也呈急剧上升趋势。迄今我国冠心病死亡人数已上升为全球第二，仅次于印度。

近年来，针对冠心病的一种微创手术治疗器械——心脏支架也就是冠状动脉支架，被植入越来越多的患者体内。“不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脉病变的狭窄程度和稳定性是决定支架是否植入的最关键因素。当然这些均需临床医生进行综合判断后决定。”兰州大学第一医院副院长、心脏中心主任医师白明称，如果已经植入了心脏支架，就要维护支架通畅，避免支架堵塞是患者后期需要做好的事情。

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了解认识冠心病

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谈到冠心病，就不得不说心脏的血供。“众所周知，心脏是人体的发动机，其本质上是一座‘水塔，只不过泵里不是水而是血液。‘水塔在人的一生中需源源不断地向别的器官供应氧合之后的富含营养的血液，主动脉就是那根直接连接心脏和外界的最粗的核心管道，而在‘水塔向外界‘供水的同时，‘水塔工人也是需要水喝的。”白明说，这里的“水塔工人”就是心肌，给“水塔工人”“供水”的血管就是冠状动脉。当冠状动脉血管出现病变时，心肌这些“水塔工人”就会因为少水喝或没水喝而生病，也就是出现了心肌缺血而得了冠心病。“水塔工人”因为少水喝（冠脉狭窄）而罢工我们可以简单认为其得了“心绞痛”，当供水恢复后这些“工人们”又回来工作。但当“水塔工人”直接被断水（冠脉堵塞）后，就会有部分“工人”被渴死，部分罢工，这种情况我们可以简单认为其得了“心梗”。不管“心绞痛”还是“心梗”，两者都属于冠心病的范畴。

最新的临床诊治指南中将冠心病分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两类。“相对于稳定性冠心病，急性冠脉综合征对于病人的威胁更大，得了冠心病被急救的对象往往是患有急性冠脉综合征的病人。”白明介绍，急性冠脉综合征的早期识别及正确处理與患者预后（根据经验预测疾病发展情况）密切相关。患者多以胸痛或胸部不适为首发症状，可导致心律失常、心力衰竭，甚至猝死。基于急性冠脉综合征发病急、病情变化快等特点，如能尽早识别，及时采取恰当的治疗方法，则可大大降低病死率。对于急性冠脉综合征患者而言，在进行完快速评估后，治疗上主要包括药物支持治疗和冠脉血运重建，两者缺一不可，而再灌注策略中最常选用也是最迅捷有效的方式便是经皮冠脉介入治疗，其中大部分病人需要行冠脉支架植入术。

近年来，大多数三级和部分二级医院的心血管内科均建有心导管室可以开展急诊PCI手术，尤其国内新建立的胸痛中心网络，使更多的ACS病人获益。

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什么情况需要植入支架

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心脏支架是适用于冠心病患者的治疗手术。“冠状动脉藏在身体之内，肉眼是不可见的，于是医生们将可在射线下显影的药物（造影剂）选择性注入冠状动脉中，在射线上我们就可以看到冠状动脉腔内的情况，这就是冠状动脉造影。”后来冠脉支架应运而生了，它通过金属记忆与应力将原先狭窄的病变撑开，使得近端的血流能够顺畅地流到远端，恢复心肌灌注。

据悉，心脏支架主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金，经历了金属裸支架、药物洗脱支架、生物可吸收支架的研制历程。现国内外主要使用药物洗脱支架，第一代 DES（西罗莫司DES和紫杉醇DES）采用永久材料做涂层，可增加晚期和极晚期血栓形成和内皮化不良风险。2006 年后逐渐上市的新一代 DES 采用了与第一代不同的支架框架材料（包括钴铬合金、铂铬合金等）、新的抗增生药物（包括百奥莫司、依维莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料做涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。

什么样的情况下需要安装心脏支架？白明说，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脉病变的狭窄程度和稳定性是决定支架是否植入的最关键因素。除了冠状动脉造影之外，我们还可以使用腔内影像学评估工具如血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像（OCT）来精确测量管腔面积、斑块负荷、斑块性质、血栓负荷和性质、血管狭窄率、支架膨胀及贴壁情况，通俗地说就是看“血管堵得厉不厉害，为什么堵”;我们也可以使用压力导丝测量血流储备分数（FFR）在功能学上评估，通俗地说就是看“血流够不够用”。常规的冠状动脉造影建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。国内病变直径狭窄≥90%时（左主干病变直径狭窄≥50%，且有缺血依据）可直接干预;病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数（FFR）异常的病变进行干预。目前“0.80”是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准。

家住兰州市七里河区的王女士的经历就是一个鲜活的例子。

2019年夏日的一个清晨，王女士早起刷牙时突然觉得胸口憋闷，持续5分钟不缓解，遂赶紧拨打了120电话，救护车在20分钟内将其送到了兰大一院胸痛中心，心脏重症监护室的值班医生经胸痛中心网络会诊调阅了发病心电图后，考虑急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在征得家属同意后绕行急诊科和监护室，直达心内科导管室行急诊冠脉造影检查，结果提示王女士的前降支血管近端重度狭窄，在进行血栓抽吸开通血管后完善了OCT检查，但并未发现血管内膜下有明显的斑块负荷，考虑自发性冠脉夹层，遂未植入支架，强化药物治疗。3个月后，王女士再来复查OCT时，发现其心梗发生时破损的内膜已经基本修复，OCT精准的判断为她免去了一次支架植入。

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24小时内是“黄金段”

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急性冠脉综合征是心内科的急危重症，致死致残率高，必要时需要ECMO（体外膜肺氧合）和IABP（主动脉球囊反搏泵）等心脏辅助装置下行经皮冠脉介入治疗。

对此，同是医护人员的魏先生印象深刻。

今年8月份，魏先生在單位门口散步时突然感到胸口剧烈疼痛，心慌得厉害，身体一阵阵地发虚，当他刚被家人送到兰大一院急诊科之后就什么也不知道了。此时所发生在魏先生身上的是心室颤动，这种心律失常在院外没有AED（自动体外除颤器）的情况下是不太有抢救机会的，经紧急处理后魏先生的呼吸仍没有恢复，血压只有40/20mmHg，兰大一院心脏中心遂紧急启动了ECMO（体外膜肺氧合）团队，在ECMO、呼吸机及IABP辅助下在心导管室为魏先生开通了闭塞的血管，植入冠脉支架。三天后，魏先生醒来，一周后ECMO撤机，三周后康复出院。

怎样的情况下需要急诊介入，或需要心脏支架治疗？白明介绍，急性冠脉综合征又可分为两类，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。两种问题都需要在适合的条件下尽快开通罪犯血管（是指心肌梗死相关动脉），恢复冠脉血流，尽可能减少总的缺血时间，挽救心肌。

STEMI患者建议：1.在急诊时间窗（一般指24小时内）内尽快完成血运重建，“时间就是心肌”，在初发或发作严重有胸痛、气短、心悸等症状后一定要及时到医院进行识别，如果确诊，在时间窗内尽快完成介入手术，必要时支架植入;2.如果首诊的医院没有介入手术资质，则尽快转诊到有手术资质的医院进行介入治疗（2小时内），如不能及时转运且又在溶栓治疗时间窗内，则先进行溶栓治疗后再于发病24小时内行冠脉造影检查，必要时支架植入。

NSTE-ACS具有以下极高危标准之一的，建议立即采取介入治疗（<2小时）：（1）血流动力学不稳定或者心源性休克;（2）尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性心绞痛发作;（3）危及生命的心律失常;（4）心肌梗死的机械并发症;（5）心力衰竭与NSTE-ACS明显相关。而对于有以下任何高危标准的患者，建议在24小时内采取早期介入治疗：（1）高敏肌钙蛋白阳性;（2）动态的或可能是新的连续ST/T改变，提示进行中的缺血;（3）一过性ST段抬高;（4）GRACE评分>140。对于被认为是低风险的患者，建议在适当的缺血检测或冠脉CTA检测到阻塞性病变后采取选择性介入策略。

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术后要规范用药及时复查

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接受了心脏支架植入术后的患者，在往后的日常生活起居中，需要注意些什么呢？白明进行了详细解答。

有些患者担心，在心脏支架术后，支架会脱落吗？白明称，如果血管严重扭曲或钙化，在植入支架过程中可能有“脱载”风险。但是，支架成功植入血管内后，在日常生活甚至是运动状态下都不会再导致支架脱落。支架术后仍可能有心绞痛症状或再发心梗，植入支架不能一劳永逸，如不坚持规律服药、积极控制冠心病危险因素（包括血压、血糖、血脂、吸烟等），不保持良好的生活习惯并定期门诊复查，依然有可能发生支架内血栓形成、支架内再狭窄或其他血管的病变形成或者加重。规范的服药及良好的生活方式均有助于降低冠心病复发的风险。

需要提醒的是，冠心病是一种慢性病，其治疗是一个长期的过程，药物治疗除了保护严重狭窄经支架植入术后的血管，还要预防其他正常或者轻度狭窄的血管继续加重，医生会根据患者具体情况制定相应的长期服药方案。

冬季来临，冠心病患者在预防上需要注意哪些问题？白明建议，坚持按医嘱用药，包括抗血小板聚集药物、控制心率、血压、血脂、血糖的药物。做好定期复诊，及时了解术后病情控制情况。生活中起居有常，饮食要保持低脂饮食，少摄入肥肉、动物内脏等高胆固醇食品，注意饮食卫生，每餐八分饱为宜，戒烟酒槟榔。穿衣要注意保暖，随季节及时增减衣物。冬天易因寒冷引起血管收缩，导致血压升高及诱发血管痉挛、急性血栓形成，使冠心病发作。急救药盒放在床头，以备急用。

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◎ 来源| 兰州晨报