致心律失常性右心室心肌病522 例临床分析：单中心21 年诊断与治疗变迁

胡志成，梁二鹏，吴灵敏，范思洋，刘尚雨，沈利水，李国良，丁立刚，郑黎晖，陈刚，樊晓寒，牛国栋，姚焰

致心律失常性右心室心肌病（ARVC）是一种以右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代的疾病，临床可表现为心律失常、心力衰竭和猝死[1]。自1977年Fontaine 等[2]首次报道该病以来，临床医师对于该病的认识日趋完善。既往研究表明该病患病率为1/2 000～1/5 000[3]，据此估算我国患者总数约为50万人。随着我国临床医师对于该病的理解和认识的加深，该病的诊断和治疗在得到了长足的发展的同时依然面临严峻挑战[4-5]。如何尽早确诊并给予针对性的干预是目前ARVC 诊疗中的关键问题。本研究总结了过去21 年就诊于中国医学科学院阜外医院的ARVC 患者的临床资料，以期反映该病的诊疗情况，提高广大临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集1996 年7 月至2017 年12 月于中国医学科学院阜外医院就诊的全部ARVC 患者共522例的临床资料。其中2010 年4 月以前就诊的ARVC患者诊断依据1995 年诊断标准[6]，2010 年4 月及以后就诊的患者诊断依据2010 年诊断标准[7]。根据患者首次就诊时间分为2010 年前就诊患者（简称2010年前，n=141）和2010 年及以后就诊患者（简称2010年及以后，n=381）。本研究遵循赫尔辛基原则。

1.2 研究方法

收集： （1）患者人口学一般资料，包括年龄、性别、职业、受教育程度、患者日常活动强度等。根据国际劳工组织的职业及活动分类将患者的日常活动强度分为轻、中、重度。（2） 临床资料，包括病史、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像（CMR）、心肌活检以及治疗方案等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman 相关系数评估非正态性分布变量之间的相关性。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ARVC 患者人口学及生活方式一般资料（表1）

522 例患者中，2010 年前141 例，2010 年及以后381 例。男性患者373 例（71.5%），确诊时平均年龄（39.0 ± 15.1）岁。患者性别、年龄、受教育程度等人口学及生活方式一般资料详见表1。

2.2 ARVC 患者疾病情况（表1）

522 例ARVC 患者最常见的首发症状为心悸330 例（63.2%），记录到持续性室性心动过速的患者比例为59.2%（309 例）。NYHA 心功能分级为I 级的患者比例最高为64.5%（337 例），9.6%（50 例）的患者首诊就诊于我院，80.3%（419 例）的患者于我院确诊ARVC。

表1 522 例ARVC 患者人口学及生活方式一般资料和疾病情况[例(%)]

2.3 ARVC 患者就诊情况和确诊时间（图1）

1996～2017 年我院新就诊ARVC 患者随时间变化而增多（P＜0.01）。患者首次就诊至确诊的时间间隔中位数为277（30，1 096）d。首次就诊于三级医院的患者至确诊的时间间隔较首次就诊于非三级医院的患者时间间隔短 [中位数30（10，186）d vs.730（229，1 826）d，P＜0.01]。患者首次就诊至确诊时间间隔2010 年及以后较2010年前短[244（30，984）d vs.357（31，1 400）d，P＜0.01]。

图1 中国医学科学院阜外医院1996～2017 年ARVC 患者就诊分布情况

2.4 不同时期就诊的ARVC 患者诊断、治疗以及院内死亡情况和患者接受导管消融术分布情况（表2、图2）

心电图：表2 可见522 例患者均行12 导联心电图检查，281 例（53.8%）患者接受了动态心电图检查，479 例（91.8%）患者诊断心律失常，274 例（52.5%）患者心电图提示复极化异常，168 例（32.2%）患者心电图提示去极化/传导异常。137 例（26.2%）患者行基因检测，62 例（45.3%）患者基因检测结果为阳性，其中最常见的突变基因为PKP2。患者行基因检测的比例2010 年及以后较2010 年前低（22.8% vs.35.5%，P＜0.01）。

表2 不同时期就诊的ARVC 患者诊断、治疗以及院内死亡情况［例（%）］

图2 中国医学科学院阜外医院1996～2017 年ARVC 患者接受导管消融术分布情况

影像学：522 例（100%）患者均行经胸超声心动图检查；360 例 （69.0%）患者行CMR 检查，患者行CMR 检查的比例2010 年及以后较2010 年前高（74.5% vs.53.9%，P＜0.01）。在行经胸超声心动图或CMR 的患者中，282 例（54.0%）发现节段或全面弥漫的收缩功能异常，25 例（4.8%）发现心室血栓形成，其中合并右心室血栓18 例。

病理检查：63 例（12.1%）患者行心脏病理检查，其中52 例为心脏移植后病理检查，11 例为心内膜活检，患者行心内膜活检的比例2010 年及以后较2010 年前高（2.9% vs.0%，P＜ 0.05）。在行心脏移植术后病理检查以及心内膜活检的患者中，分别有52例以及2 例结果提示心肌纤维脂肪浸润。

治疗：患者接受β 受体阻滞剂、索他洛尔以及胺碘酮治疗的比例2010 年及以后较2010 年前均高（P均＜ 0.01）。325 例（62.3%）患者接受了导管消融术治疗，102 例（19.5%）患者接受了埋藏式心律转复除颤器（ICD ）植入，52 例（10.0%）患者接受了心脏移植。在合并心室血栓的患者中，1 例患者因存在禁忌证未行抗凝治疗，其余患者均接受抗凝治疗。患者接受导管消融术治疗的患者中合并晕厥患者的比例较总体患者合并晕厥患者比例更高（63.1%vs.35.2%，P＜0.01）；接受导管消融术和ICD 植入的比例2010 年及以后较2010 年前存在升高趋势（P＞0.05），行心脏移植的比例呈下降趋势（P＞0.05），但差异均无统计学意义；历年患者接受导管消融术分布情况见图2。

预后：522 例患者中，6 例（1.1%）院内死亡，均为2010 年及以后就诊患者（表2）。

3 讨论

本研究显示，ARVC 患者常见于青年男性，大多数以心悸起病，新就诊患者随时间变化而明显增多，导管消融术成为ARVC 重要的治疗手段。相较于2010 年前，2010 年及以后患者接受CMR 和心内膜活检的比例更高，确诊更迅速，接受β 受体阻滞剂等药物治疗的比例更高，但在基因检测及心肌活检、规范药物治疗等方面仍存在提升空间。

ARVC 在人群中的发病率相对固定[3]。新就诊于我院的ARVC 患者呈增多趋势，其原因在于以下几点：首先，近年来我国经济持续快速发展，人民生活质量提高，健康意识增强。本研究中部分患者因体检发现心电图异常而就诊，有晕厥症状的患者就诊更为积极。其次，临床医师对该病认知水平提高使得检出率增高。自1995 年中国ARVC 患者被首次报道以来[8]，我国临床医师对ARVC 的认识日趋全面。截止至2019 年7 月，我国临床医师共发表ARVC 相关论文近1 500 篇，其中SCI 收录100余篇。本中心在该病诊断与治疗领域完成多项原创性工作[9-12]，并被相关国际指南引用。除此以外，相关学术会议中的继续教育课程对ARVC 相关知识在广大临床医师中的普及也起到重要作用。而近年来区域医疗中心对于该病的诊断和治疗能力增强，使得轻症患者无需转诊即可于属地医疗机构完成诊治，仅部分危重患者需要转诊至上级医院。这也解释了近几年就诊于本中心的ARVC 患者数量轻度减少、院内死亡率呈增高的趋势。

完善检查对于ARVC 确诊至关重要。基因检测是确诊ARVC 的重要手段之一，本研究发现接受基因检测的ARVC 患者的基因突变的比例高，PKP2为最常见的突变基因。本团队既往研究结果表明PKP2基因突变的ARVC 患者病情更严重[9]，而本研究中基因检测的高突变比例更加彰显了该检查的重要性。但是现有数据表明ARVC 患者基因检测的比例仍然偏低，考虑与目前基因检测多需外送检查且均为自费项目相关。CMR 在ARVC 诊断中具有重要意义，本研究中ARVC 患者接受CMR 的比例接近70%，2010 年及以后患者接受CMR 的比例较2010年前的比例高，说明临床医生在疑诊ARVC 时更加重视CMR。组织病理学证据对于ARVC 的诊断举足轻重[13]，遗憾的是，虽然本研究中2010 年及以后的患者接受心肌活检的比例较2010 年之前的患者高，但总体比例仍低，分析原因主要考虑该项检查为有创性检查，存在一定风险，故患者接受度不高。

ARVC 的治疗主要针对恶性心律失常和心力衰竭。药物治疗方面，欧美指南均指出绝大多数ARVC 患者都能从应用β 受体阻滞剂中获益[14-15]。本研究发现，2010 年及以后的ARVC 患者接受β受体阻滞剂等药物治疗的比例较2010 年前明显升高，但总体仍偏低。临床医师应当提高对药物治疗的认识，尽早给予ARVC 患者相应的抗心律失常药物治疗。本研究中部分ARVC 患者心室存在血栓，绝大多数此类患者接受了抗凝治疗。本团队既往经验提示，ARVC 患者心室血栓多见于右心室，规范抗凝效果良好[10]。介入治疗方面，作为指南IA 类推荐的高危患者的首选治疗，ICD 可以有效地预防猝死的发生[16-19]，导管消融术治疗可减少甚至消除ARVC患者室性心动过速（室速）发作[20]。本研究中患者接受ICD 植入比例偏低，其原因一方面是因为部分患者受经济条件的限制无法植入ICD，而更主要的原因则是由于大众对于ICD 认识不足，部分患者因为担忧植入ICD 后对于后续升学、就业、择偶产生不利影响而拒绝植入ICD。基于国情，本中心在国际上最早探索以导管消融术作为ARVC 一线乃至唯一疗法取得较大突破[11]，目前导管消融术已成为ARVC 国际主流治疗选择。未来可在条件允许的情况下开展更大系列前瞻随机对照研究，为导管消融术作为ARVC 一线疗法提供证据。心脏移植仅适用于已经发展至难治性心力衰竭或最优化治疗下仍反复发作室速的患者。本研究中ARVC 患者接受心脏移植的总体比例约为10%，2010 年及以后比例较之前呈下降趋势。这说明我中心对心脏移植适应证把握严格，且随着药物以及介入治疗的广泛应用，大多数患者的病情得到控制而不需行心脏移植。

本研究数据分析了我国ARVC 的诊疗水平在过去的20 余年中得到了明显的提高，同时基于国情而探索的导管消融术成为治疗的主要手段。但目前仍存在基因检测及心肌活检比例低、确诊时间偏长、规范药物治疗比例低等不足。未来应该继续加强临床医师的继续教育和面向公众的科普教育，提高ARVC 诊疗质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突